Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ГЕПАТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (дополнение к ст. "Боткина болезнь", БМЭ, изд. И, т. 4).

В наст. время эпидемический гепатит регистрируется раздельно под наименованиями: "инфекционный гепатит", распространяющийся преимущественно через объекты внешней среды и пищевые продукты, загрязненные фекалиями, содержащими возбудителя болезни, и "парэнтеральный гепатит" (сывороточный гепатит), возникающий как следствие переливания инфицированной крови и ее препаратов, а также инъекций, сделанных недостаточно стерильными инструментами. По распространенности эпидемический гепатит во всем мире занимает одно из первых мест среди инфекционных болезней. Проблема эпидемического гепатита обсуждалась за последние годы на международных конгрессах и симпозиумах в Милане, Бухаресте, Праге, Нью-Йорке, Мюнхене, Москве.

Этиология.

Вирусная природа эпидемического гепатита не вызывает сомнений. Однако выделение возбудителя наталкивается на большие трудности. Получение на тканевых культурах из крови, мочи, фекалий больных людей вирусов - возбудителей Других заболеваний (Коксаки, ECHO, аденовирусы, миксовирусы) или вирусов, значение которых в патологии изучено недостаточно (гемовирусы), еще не доказывает их этиологическую роль при эпидемическом гепатите. Трудности в идентификации специфического возбудителя послужили основанием для предположения, что эпидемический гепатит является осложнением полиэтиологичного вирусного заболевания.

Эпидемиология.

Эпидемический гепатит - антропонозная инфекция; источником ее является больной человек. Заражение через рот и эпидемиологическое значение воды, пищевых продуктов, молока, предметов обихода установлены в опытах на добровольцах и эпидемиологическими наблюдениями. Косвенные данные (катаральные явления дыхательных путей, заразительность больного в конце инкубационного периода, преобладание среди заболевших детей, распространение заболевания преимущественно в осенне-зимний период, высокий индекс контагиозности - до 0,8) свидетельствуют о возможном значении воздушно-капельного механизма. Примерно в 10-15% случаев эпидемический процесс, особенно среди взрослых, обусловливается парэнтеральным заражением при введении крови и ее препаратов. К изученным за последние годы эпидемиологическим особенностям относятся: периодичность подъемов заболеваемости, осенне-зимняя сезонность, повышенная заболеваемость детей 4-16 лет, большая пораженность жителей городов.

Патогенез эпидемического гепатита изучен лишь в последние годы при помощи методов сравнительной патоморфологии вирусных гепатитов собак, песцов, мышей и других животных, а также методов прижизненного морфологического изучения ткани печени больных. Патологический процесс развивается как последовательно сменяющиеся фазы: 1) внедрение возбудителя; 2) энтеральная фаза (проявляется изменениями слизистой оболочки жел.-киш. тракта, а также реакцией мезентериальных лимф, узлов); 3) первичная вирусемия, или фаза генерализованной инфекции (морфологически выражается появлением мельчайших базофильных частиц в плазме крови и на поверхности эритроцитов); 4) фаза паренхиматозной диссеминации и висцеральной очаговости (характеризуется репродукцией вируса в клетках ретикулоэндотелиальной системы и паренхиматозных клетках преимущественно печени, а также селезенки, почек и других органов); 5) фаза повторной генерализации и токсико-аллергических изменений (проявляется волнами обострений, рецидивов); 6) фаза реконвалесценции (образование иммунитета и освобождение организма от возбудителя). Приведенная схема согласуется с клиническими формами и стадиями болезни.

Патологическая анатомия.

Морфологические изменения развиваются почти во всех органах и тканях, однако наиболее выраженный характер они носят в печени. Динамика изменений соответствует фазам болезни. Начальные изменения проявляются диффузной пролиферацией купферовских клеток, полиморфноклеточными мононуклеарными инфильтратами портальных полей и инициальными дистрофическими изменениями гепатоцитов. В дальнейшем нарастают как мезенхимальные, так и паренхиматозные изменения, достигающие максимума на 3-й неделе, когда гепатоциты подвергаются белковой дистрофии и некрозам. На 4-5-й неделе процесс претерпевает обратное развитие: ослабевает инфильтрация, регенеративные явления превалируют над альтеративными, формируются "поздние узелки" в паренхиме. Через 2-3 мес. архитектоника ткани восстанавливается, если не формируется хронический гепатит. В гепатоцитах, не подвергшихся некрозу, сохраняется гликоген, отсутствует жировая инфильтрация.

Белковая дистрофия развивается по двум типам - гидропическому с формированием "баллонных" клеток либо коагуляционному с образованием частичного (тельца Маллори) или полного (тельца Каунсилмена) ацидофильного некроза печеночных клеток. Тонкие морфологические изменения гепатоцитов при эпидемическом гепатите проявляются маргинацией осмиофильного вещества ядра, появлением в цитоплазме свободных рибонуклеопротеидных частиц, вакуолизацией и дегрануляцией эндоплазматической сети, появлением осмиофильной каемки у наружной мембраны цитоплазмы, а также образованием колец и полуколец эргастоплазмы вокруг митохондрий.

Морфологические изменения в печени в целом являются неспецифическими.

Причиной дистрофических изменений гепатоцитов является нарушение окислительного фосфорилпрования. Это нарушение вызывает повышение проницаемости клеточных мембран, поступление в клетку ионов Na и Са и вымывание из клетки ионов К и других ее ингредиентов (белки, ферменты, витамины, железо), следствием чего являются наблюдаемые при этом гиперферментемия, гиперцианкобаламинемия, гиперферремия и другие биохимические изменения. Некрозы гепатоцитов при эпидемическом гепатите могут захватывать отдельные клетки (очаговые), части долек (зональные) или целые дольки и группы долек (массивные и субмассивные); последние являются морфологическим субстратом печеночной комы.

Клиническая классификация и течение.

Эпидемический гепатит может протекать в трех клинических формах: субклинической (латентной), безжелтушной и желтушной. Соотношение частоты форм в различных эпидемиологических условиях изменяется. Обычно на один случай желтушной формы приходится не менее 3- 10 случаев безжелтушной и субклинической. Поскольку наиболее полно выявляются заболевания желтушной формой, данные об их распространении характеризуют общую заболеваемость г. э. Безжелтушные и субклинические формы учитываются отдельно. Симптоматология безжелтушной формы отличается от желтушной отсутствием нарушений пигментного обмена и меньшей выраженностью патологических явлений.

Среди вариантов желтушной формы должен быть выделен холестатический, характеризующийся зудом, интенсивной и более длительной желтухой, а также биохимическими (повышение активности щелочной фосфатазы, содержания (бета-липопротеидов, холестерина, лецитина) и морфологическими (образование желчных тромбов в желчных капиллярах) симптомами холестаза.

По течению эпидемического гепатита выделяют три формы: острую (до 2 мес.), затяжную (3-6 мес.) и хроническую (более 6 мес.). Формы болезни, затягивающиеся в периоде желтухи, обозначают как персистирующие, а на стадии реконвалесценции - как затяжные. Сроки болезни являются условным критерием для разграничения этих форм. Надежно разграничить затяжную форму (морфологическая картина которой приближается к острой форме) от хронической позволяет пункционная биопсия печени.

Эпидемический гепатит в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением в течение 3-4 мес. В периоде реконвалесценции наблюдаются различные патологические состояния : функциональная гипербилирубинемия, астено-вегетативный синдром, поражения желчных путей (дискинезия, холециститы и холангиты), гепатомегалия (увеличение печени без нарушения структуры и функции). Примерно у 5% больных наблюдается переход острого гепатита в хронический, а у 1-1,5% - в цирроз печени. Основной причиной смерти является печеночная кома, развивающаяся в 0,5-1% случаев. При сывороточном гепатите отмечается более высокая летальность.

Диагноз основывается на учете анамнестических, эпидемиологических и клинических данных. Достоверных специфических методов диагностики не существует. Вспомогательное значение имеют реакция гетерогемагглютинации эритроцитов различных животных и человека сывороткой больных, реакция агглютинации с разными вируссодержащими агентами, выделенными от больных; обнаружение вирусного антигена методом флюоресцирующих антител, РСК, реакция преципитации в геле. Основное диагностическое значение имеют неспецифические биохимические методы исследования, в частности определение активности в сыворотке крови аминотрансфераз (трансаминаз) и альдолазы. В последние годы применяется определение активности органоспецифических ферментов печени (орнитинкарбамоилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы, уроканиназы и др.). При массовых исследованиях определяют активность аминотрансфераз и альдолазы в моче, а также полярографически спонтанную фруктозурию или галактозурию.

Дифференциальный диагноз.

В безжелтушный период и при безжелтушных формах требуется дифференцировать эпидемический гепатит от гриппа и других острых респираторных инфекций, пищевых токсикоинфекций, ревматоидного полиартрита. В желтушной стадии необходимо разграничивать эпидемический гепатит от механических желтух, токсических гепатитов (медикаментозных, профессиональных), жировых и холестатических гепатозов, гепатитов при коллагенозах, от желтух, сопровождающих инфекционный мононуклеоз, затяжной септический эндокардит, лейкоз, ретикулез, лимфогранулематоз и др. Необходимо учитывать возможность сочетанного течения гепатита-микст. Помимо всестороннего клинико-биохимического обследования, большое значение имеют пункционная биопсия печени, а также лапароскопия, реогепатография, радиоизотопная диагностика (сканирование) и рентгеноконтрастное исследование (спленопортография, гепатография).

Лечение требует соблюдения постельного режима до окончания кризиса, назначения полноценной диеты (до 100 г белка, 70 г жиров и 400 г углеводов), в целях покрытия энергетических трат и дезинтоксикации введения глюкозы в виде 5% растворов внутрь, витамина В12 по 60-100 мкг в сутки (как анаболическое средство). При тяжелых формах повышают суточный прием жидкости до 2-2,5 л в сутки, глюкозу вводят внутривенно или подкожно; парэнтерально вводят аминокислотные смеси и белковые гидролизаты, растворы витаминов В1 (50 мг), В2 (20 мг), РР (100 мг), В6 (50 мг), фолиевой кислоты (60 мг) и витамина С (300 мг). При тяжелой холестатической, затяжной, персистирующей, обостряющейся и рецидивирующей формах эпидемического гепатита целесообразно назначать глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 20-40 мг в сутки с постепенным снижением). При сопутствующих инфекциях назначают антибиотики. В целях десенсибилизации и стимуляции показано переливание плазмы и крови.

В последние годы с успехом используют средства, влияющие на нарушенные энзиматические процессы (кокарбоксилаза, тиоктовая кислота, пантотеновая кислота, коэнзим А, пуриновые основания, оротовая кислота, пангамовая кислота), препараты, содержащие субстраты, в которых ощущается дефицит в связи с нарушением их образования (яблочная кислота, аргинин, аспарагиновая кислота), а также вещества, подавляющие иммунопатологические процессы (иммунодепрессанты), играющие роль в некоторых случаях перехода острой формы эпидемического гепатита в хроническую.

Профилактика эпидемического гепатита предусматривает широкие оздоровительные мероприятия и повышение санитарно-гигиенического уровня жизни населения. Большое значение имеет раннее выявление общежитиях.

Хорошие результаты получены при проведении массовой иммунизации гамма-глобулином, который вводят в дозе 1-3 мл Детям и взрослым, находившимся в общении с больными гепатитом. По эпидемическим показаниям иммунизация может проводиться в предэпидемическом периоде, в первую очередь прививки производят учащимся 1-4-го классов.

Профилактика гамма-глобулином приводит к резкому (в 9-10 раз) снижению заболеваемости эпидемическим гепатитом в эпидемических очагах.

Под влиянием гамма-глобулина клиническая картина заболевания меняется: на каждый случай клинически выраженного эпидемического гепатита приходится несколько (иногда более десяти) случаев безжелтушной формы.

В предупреждении парэнтеральных заражений большое значение имеет контроль за донорами. Из числа их исключают людей, когда-либо переболевших эпидемическим гепатитом или перенесших "желтуху". Отстраняются от сдачи крови доноры, получавшие трансфузии или имевшие контакт с больными эпидемическим гепатитом в последние 6 мес.

Ни один из существующих химических методов стерилизации крови или плазмы не может считаться радикальным. Обнадеживающие результаты получены при использовании β-пропилактона вместе с ультрафиолетовым облучением плазмы. ВОЗ рекомендует тщательно определять показания к гемотрансфузиям и не назначать их, если возможная польза от переливания крови не превышает риска заражения эпидемическим гепатитом.

Опасность парэнтерального заражения эпидемическим гепатитом при проведении инъекций требует применения инструментария, в частности шприцев, одноразового действия. Оправдал себя опыт централизованной стерилизации медицинского инструментария.

А. Блюгер, Б. Угрюмов.