Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

СТОЛБНЯК (дополнение к ст. "Столбняк", БМЭ, изд. II, т. 31).

Симптомы Лорина-Эпштейна.

Ранняя диагностика столбняка до настоящего времени представляет определенные клинические трудности.

Значительную помощь при этом могут оказать "симптомы Лорина-Эпштейна" (М. Ю. Лорин-Эпштейн, 1919).

Автор исходил из следующих предпосылок. 1. Бактериальный яд, воздействуя через кровь на чувствительные клетки передних рогов спинного мозга и центры, находящиеся в бульбарном отделе и в области моста, приводит к резкому усилению возбудимости поперечнополосатой мускулатуры (так наз. гиперрефлексия). Эта гиперрефлексия в течение болезни проявляется клоническими судорогами, которые провоцируются внешними раздражителями.

2. Тонические сокращения мышц (так наз. мышечная ригидность) вызываются местным действием тетанотоксина на концевые нервные пластинки двигательных нервов или на поперечнополосатую мышцу. Так, в опыте с животными местно примененный тетанотоксин в дозе, равной 1/200 минимальной смертельной (DLM), вызывает местную ригидность мышц, длящуюся месяцами.

Способностью фиксировать тетанотоксин обладают двигательные невроны, концевые нервные пластинки поперечнополосатых мышц и ретикулоэндотелиальные клетки.

Так наз. местный столбняк проявляется болями в области раны, подергиванием и тоническими судорогами мышц, а также продолжительной мышечной ригидностью. Первым симптомом Лорина-Эпштейна при столбняке является раннее повышение рефлекса жевательных мышц. Этот феномен удается наблюдать за 24-48 час. до появления первых признаков тризма, когда еще никаких нарушений акта жевания и глотания выявить не удается. Вызывается рефлекс на сокращение жевательных мышц одним из двух приемов: 1) при свободно полуоткрытом (на 1/2 или на 1/3) рте постукивание молоточком или пальцем по m. masseter вызывает закрытие рта вследствие сокращения мышц; 2) этот же рефлекс можно вызвать ударом молоточка по плессиметру, положенному на передние зубы свободно открытого рта. В норме этот рефлекс вызвать не удается.

Только у очень возбудимых людей иногда отмечается намек на сокращение жевательных мышц.

Вторым ранним симптомом Лорина-Эпштейна считается возможность активного провоцирования ранней кратковременной местной мышечной ригидности на раненой конечности. Этот симптом удается наблюдать за 48-72 часа до появления тризма.

Местная мышечная ригидность вызывается глубокой охватывающей и энергичной пальпацией, разминающими или массирующими движениями. Иногда ее удается получить при резких напряжениях мышц, при повторных поколачиваниях по мышцам центральнее места ранения.

Иногда для получения этого феномена требуется 3-5 минут, так как ригидность мышц возникает не сразу. Сокращение мышц держится обычно 3-5 минут (может распространяться на соседние мышцы) и сопровождается нерезко выраженными болями.

Как правило, чем меньший срок остается до общих проявлений столбняка, тем быстрее удается вызвать местную ригидность мышц и тем длительнее она держится.

М. Ю. Лорин-Эпштейн выделяет 9 форм столбняка, сопровождающихся ригидностью мышц.

1. Так наз. послесывороточный столбняк развивается несмотря на своевременное введение сыворотки. При этом возможны: а) случаи раннего и очень тяжелого генерализованного столбняка (как правило, в области обширной раны быстро возникают явления мышечной ригидности); б) случаи легкие с длительной инкубацией, в которых заболевание может проявляться только местной ригидностью мышц, но возможны и кратковременные сокращения жевательных мышц (частичный и полный тризм).

2. Столбняк с гипертонической ригидностью.

В клинической картине преобладает мышечная гипертония без повышения рефлексов. Сокращение мышц сопровождается болями в них, которые в ряде случаев возникают еще до развития ригидности. При такой форме движения в суставах пораженной конечности вызывают усиление болей в мышцах. Могут наблюдаться и спастические формы, при которых конечность оказывается фиксированной (например, рука в полусогнутом положении, нога в положении разгибания). Общих судорог обычно не бывает.

3. Столбняк с преобладанием местной гиперрефлексии.

Проявляется дрожанием конечности при раздражениях.

4. Столбняк с латентными тоническими контрактурами.

Характерно появление мышечной ригидности только при резких усилиях (например, при беге), раздражении кожи, возбуждении. Больных с этой формой можно ошибочно посчитать симулирующими истерию или больными истерией, тем более что эти симптомы чаще возникают при столбняке, развившемся в результате ничтожного ранения.

5. Столбняк с преобладанием болевых явлений в области раны.

Боли носят характер тяжелых невралгий. Ригидность мышц может появиться значительно позднее и часто выражена нерезко.

6. Местный столбняк проявляется при заживших ранах.

Часто ошибочно трактуется как посттравматические невриты или невромы. Характерны болевые и гипертонические явления, а чаще их комбинация.

7. Местно-тетанический паркинсонизм.

Проявляется постоянными ритмическими непроизвольными движениями пальцев раненой конечности, как при дрожательном параличе.

8. Форма каузальгических рубцов и язв.

Тоническая ригидность мышц на пораженной конечности в этих случаях выявляется только после активного провоцирования по методу Лорина-Эпштейна.

9. Смешанные формы, при которых явления общего и местного столбняка сменяют друг друга. Быстрейшая диагностика и лечение этой формы особенно важны, так как в один из приступов общего столбняка больной может погибнуть.

Профилактика всех этих форм столбняка сводится к своевременному и достаточному введению противостолбнячной сыворотки (в ряде случаев может потребоваться неоднократное введение).

Знание различных проявлений столбняка, сопровождающихся ригидностью мышц, чрезвычайно важно. Такие формы чаще наблюдаются у людей, которым в прошлом производилась активная или пассивная иммунизация. Они протекают стерто, без выраженной клинической картины, однако опасность их очень велика и необходимо своевременно начинать лечение. Оно сводится к "местно ограниченным" внутривенным вливаниям сыворотки с новокаином. Необходимо создать наивысшую концентрацию антител в той области, где проявляется ригидность мышц. После введения иглы в вену конечности (как можно дистальнее) конечность обескровливают, подняв ее вверх на 2-3 мин. После этого на основание конечности накладывают артериальный жгут. Внутривенно через иглу вводят 5 мл сыворотки, разведенной в 15-20 мл 1-2% раствора новокаина. Жгут с конечности снимают через 10-15 мин. после введения сыворотки. Такое введение по показаниям повторяют 3-5 раз. По данным М. Ю. Лорина-Эпштейна, отмечается быстрое исчезновение симптомов местного столбняка: исчезают боли, проходит ригидность мышц, восстанавливаются движения в конечности. Такое "местное" введение сыворотки после снятия жгута превращается в "общее". Осложнений при применении сыворотки по вышеописанной методике М. Ю. Лорин-Эпштейн не наблюдал.

В. Сахаров.