Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ГЕПАТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (дополнение к ст. "Боткина болезнь", БМЭ, изд. II, т. 6 и "Гепатит эпидемический", Ежегодник I).

Гепатит врожденный вирусный (син.: гигантоклеточный гепатит новорожденных, врожденный сывороточный гепатит, врожденная форма болезни Боткина) возникает в результате трансплацентарной передачи вируса (или вирусов) эпидемического гепатита плоду. Об этом свидетельствуют клинические и морфологические наблюдения, относящиеся к заболеванию эпидемическим гепатитом новорожденных детей от матерей, болевших незадолго до родов клинически выраженным вирусным эпидемическим гепатитом - инфекционным или сывороточным. Однако в большинстве случаев дети рождаются клинически здоровыми и в последующем не проявляют признаков врожденного заболевания. Этот факт ряд исследователей объясняет иммунологической защищенностью плода специфическими антителами матери против вируса инфекционного гепатита. Гамма-глобулин из крови реконвалесцента при инфекционном гепатите предотвращает развитие заболевания. В то же время клинические и экспериментальные наблюдения при сывороточном гепатите показывают, что продукция вируснейтрализующего гуморального фактора отсутствует или недостаточна. Это способствует осуществлению латентного носительства вируса сывороточного гепатита, а у беременной - инфицированию плода, не защищенного антителами матери.

Т. к. в настоящее время широко распространено латентное носительство вируса сывороточного гепатита (в связи с огромными масштабами шприцевых манипуляций), поэтому в условиях инфицирования вирусом сывороточного гепатита беременных клинические проявления болезни могут отсутствовать. В этих случаях истинная этиология заболевания плода и новорожденного в большинстве случаев остается нераспознанной. Среди затяжных желтух новорожденных, представляющих диагностические трудности для педиатров, существует большая группа желтух, симулирующих атрезию внепеченочных желчных путей, этиология которых оставалась длительное время неизвестной, а в настоящее время трактуется как врожденный сывороточный эпидемический гепатит. Представление о вирусной природе подобного эпидемического гепатита новорожденных основывается на следующих данных: 1) сходство морфологических изменений печени (несмотря на определенное своеобразие их) с изменениями при постнатальном инфицировании вирусом эпидемического гепатита; 2) фиброз и цирроз печени у новорожденных, свидетельствующие о возникновении заболевания еще в фетальном периоде; 3) возможность успешного заражения добровольцев кровью ребенка, больного эпидемическим гепатитом, и кровью его матери, не имеющей явных признаков заболевания [Стоке (J. Stokes), 1951, и др.]; 4) у матери больного ребенка удается в части случаев диагностировать с помощью клинико-лабораторных методов хронический инаппарантный эпидемический гепатит; 5) мать может быть длительной носительницей вируса эпидемического гепатита и передавать его трансплацентарно плоду и при повторной беременности. Анализ подобных материалов и сопоставление их с заболеваниями эпидемическим гепатитом реципиентов донорской крови убеждает, что существует полная аналогия между ситуациями "мать - латентная вирусоносительница - новорожденные от ряда беременностей" и "донор инфекциозной крови - серия разновременных реципиентов".

Число случаев врожденного эпидемического гепатита при инаппарантной инфекции у матери намного превышает число случаев врожденного эпидемического гепатита при клинически выраженном заболевании. Возможные исходы врожденного вирусного эпидемического гепатита: выздоровление, развитие фиброза и цирроза печени, смертельный исход в среднем в 38% случаев. Смерть наступает от недостаточности печени или от интеркуррентных заболеваний. На вскрытии в острых случаях печень обычно увеличена, интенсивно желтушна, несколько дряблой консистенции; в хронических случаях плотная, с зернистой или бугристой поверхностью. Внепеченочные желчные пути свободно проходимы. Селезенка увеличена, в хронических случаях плотна. Иногда отмечаются асцит и кишечное кровотечение.

При микроскопическом исследовании в острых случаях отмечаются массивные или субмассивные некрозы печеночных клеток с коллапсом стромы и пролиферацией мезенхимных клеток (цветн. табл., ст.. 289, рис. 1). Изредка наблюдается ожирение гепатоцитов. В подострых случаях при сохранившейся структуре долек отмечается значительное нарушение их балочного строения с диссоциацией групп печеночных клеток, с полиморфизмом гепатоцитов, наличием баллонных клеток. Многоядерные симпласты замещают иногда большую часть паренхимы (цветн. табл., ст 289, рис. 2), в других случаях они рассеяны по дольке более скудно. В цитоплазме симпластов имеются разнообразные включения. Большая часть подобных симпластов не является выражением регенерации, а представляет собой результат цитопатического действия вируса. Для изменений печени характерно также наличие холестаза. Желчные пигменты обнаруживаются в цитоплазме гигантских симпластов (цветн. табл., ст. 289, рис. 3), расширенных желчных капиллярах дольки, купферовских клетках, макрофагах синусоидов, гистиоцитах портального тракта. Довольно обычны очаги экстрамедуллярного гемопоэза в синусоидах. Портальные тракты содержат умеренное количество клеточных инфильтратов из лимфоидных, гистиоцитарных, плазматических клеток и эозинофилов. В хронических случаях наряду с симпластическим и гигантоклеточным метаморфозом гепатоцитов и холестазом выступают морфологические черты перихолангиолитического фиброза и перихолангиолитического цирроза печени: пролиферация холангиол, ветвящихся в расширенных междольковых пространствах, с холестазом в их просветах и воспалительные инфильтраты вокруг них (цветн. табл., ст. 289, рис.4); разрастание соединительной ткани в перипортальных, междольковых полях и внутри долек с образованием псевдодолек, нарушением архитектоники печени, развитием цирроза с наличием многоядерных гигантских клеток в узловой паренхиме печени (цветн. табл., ст. 289, рис. 5). Реже отмечено формирование постнекротического цирроза в связи с массивным некрозом гепатоцитов, особенно симпластических структур (цветн. табл., ст. 289, рис. 6).

Сопоставление описанных данных с хороню изученной гистопатологией в других возрастных группах при постнатальном инфицировании вирусом эпидемического гепатита показывает принципиальное единообразие динамики развития патологического процесса в печени, вариантов течения и исходов заболевания. Вместе с тем выявлены определенные черты морфологического своеобразия, присущие врожденному вирусному эпидемическому гепатиту: острый Г, э. с массивным и субмассивным некрозом печени наблюдается относительно редко, главным образом при клинически выраженном тяжелом течении эпидемического гепатита у беременной, у которой роды наступают в разгар заболевания; чаще наблюдаются подострые и хронические формы, свидетельствующие о предшествовавшем фетальном эпидемическом гепатите. Преобладающей формой является подострый гигантоклеточный холестатический эпидемический гепатит; характерное для него обилие гигантоклеточных симпластов и распространенность холестазов обусловлены функциональной незрелостью печени с легко возникающими в патологических условиях ранимостью мембран гепатоцитов и подавлением процессов конъюгации и экскреции билирубина (цитопатическое действие вируса). Обращает также внимание относительно частый исход заболевания в цирроз печени, особенно в перихолангиолитический вариант его.

В клинической картине наиболее характерны: раннее появление желтухи - с момента рождения или в первые дни жизни, реже в более поздние сроки; высокий билирубин сыворотки крови с резко положительной прямой реакцией; желтушная моча и периодически обесцвеченный кал; затяжное течение с персистирующей, колеблющейся в интенсивности желтухой; частое развитие анемии, иногда геморрагический диатез. Лабораторными исследованиями обычно исключаются несовместимость крови матери и ребенка и врожденный сифилис.

Прижизненная морфологическая диагностика (биопсия печени) врожденного вирусного эпидемического гепатита чрезвычайно важна, так как она позволяет отклонить другие виды желтушных заболеваний новорожденных, предохраняя ребенка от противопоказанных ему лечебных мероприятий.

Цветная таблица, рис. 1. Острый субмассивный некроз гепатоцитов преимущественно в центре дольки. Дискомплексация и гигантоклеточный метаморфоз печеночных клеток. В строме - лимфогистиоцитарные инфильтраты (окраска гематоксилин-эозином; X80).

Цветная таблица, рис. 1. Острый субмассивный некроз гепатоцитов преимущественно в центре дольки. Дискомплексация и гигантоклеточный метаморфоз печеночных клеток. В строме - лимфогистиоцитарные инфильтраты (окраска гематоксилин-эозином; X80).

Цветная таблица, рис. 2. Резкий полиморфизм гепатоцитов. Многоядерные гигантские клетки. Холестазы в синусоидах (окраска гематоксилин-эозином; X200).

Цветная таблица, рис. 2. Резкий полиморфизм гепатоцитов. Многоядерные гигантские клетки. Холестазы в синусоидах (окраска гематоксилин-эозином; X200).

Цветная таблица, рис. 3. Гигантоклеточный гепатит. В цитоплазме гигантских клеток желчный пигмент. Холестазы в желчных капиллярах. В портальном инфильтрате много плазматических клеток (окраска по Браше; X200).

Цветная таблица, рис. 3. Гигантоклеточный гепатит. В цитоплазме гигантских клеток желчный пигмент. Холестазы в желчных капиллярах. В портальном инфильтрате много плазматических клеток (окраска по Браше; X200).

Цветная таблица, рис. 4. Подострый перихолангиолитический гепатит. Мононуклеарные инфильтраты вокруг пролиферирукмцих холангиол (окраска гематоксилин-эозином; X80).

Цветная таблица, рис. 4. Подострый перихолангиолитический гепатит. Мононуклеарные инфильтраты вокруг пролиферирукмцих холангиол (окраска гематоксилин-эозином; X80).

Цветная таблица, рис. 5. Перихолангиолитический цирроз печени в исходе врожденного гепатита. Гигантоклеточные узловые регенераты (окраска азаном по Маллори; Х80).

Цветная таблица, рис. 5. Перихолангиолитический цирроз печени в исходе врожденного гепатита. Гигантоклеточные узловые регенераты (окраска азаном по Маллори; Х80).

Цветная таблица, рис. 6. Постнекротический цирроз печени в исходе врожденного гепатита. На месте погибшей паренхимы поля фиброза спавшейся стромы. Гигантоклеточный узловой регенерат (окраска по Ван-Гизону; Х80).

Цветная таблица, рис. 6. Постнекротический цирроз печени в исходе врожденного гепатита. На месте погибшей паренхимы поля фиброза спавшейся стромы. Гигантоклеточный узловой регенерат (окраска по Ван-Гизону; Х80).

E. Тер-Григорова, В. Тер-Григоров.