Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

АДНЕКСИТ

АДНЕКСИТ (adnexitis; от лат. adnexa - придатки; син. сальпингооофорит) - воспаление маточных труб и яичников. Одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний.

Этиология и патогенез.

Причиной аднексита преимущественно является гонококковая или стрепто-стафилококковая инфекция. Значительно реже аднексит вызывается микобактерией туберкулеза, кишечной палочкой, вирусом гриппа. Исключительно редки пневмококковые аднекситы, а также поражения придатков эхинококком или актиномицетами. Аднексит наблюдается чаще всего после абортов или инфицированных родов. Внедрению инфекции могут способствовать менструации, а также влагалищное исследование, зондирование матки, гинекологический массаж и другие манипуляции, проведенные без должного соблюдения асептики.

В большинстве случаев инфекция распространяется интраканаликулярным путем: из шейки и тела матки на слизистую оболочку труб и через их фимбриальный конец на яичник, с образованием вокруг него многочисленных спаек - периоофорит (perioophoritis). Нередко стрепто-стафилококковая инфекция при травме шейки матки (после абортов, родов, биопсий и др.) может распространиться по лимф. путям клетчатки широких связок матки v наружную поверхность маточной трубы и яичника, минуя тело матки. Гораздо реже распространяется инфекция лимфогенным путем из мочевого пузыря, червеобразного отростка, кишечника и других органов брюшной полости. Особенно редко наблюдается перенос инфекции в придатки матки гематогенным путем из отдаленного очага (ангина, кариес зубов и др.), и лишь при туберкулезе придатков матки инфекция проникает преимущественно гематогенным путем.

Патологическая анатомия.

При интраканаликулярном распространении процесса поражается в первую очередь слизистая оболочка маточной трубы-эндосальпингит (endosalpingitis). Происходят набухание и отек слизистой оболочки, частичное слущивание эпителиального покрова и склеивание складок. Со слизистой оболочки воспалительный процесс быстро переходит на другие ткани стенки маточной трубы, достигая ее брюшинного покрова. Маточная труба утолщается, становится гиперемированной и отечной - сальпингит (salpingitis). С брюшинного покрова маточной трубы инфекция, как и через фимбриальный конец трубы, распространяется на яичник, вызывая в нем воспалительный процесс - оофорит (oophoritis).

Воспаление слизистой оболочки маточной трубы с набуханием ее приводит к закрытию просвета интерстициальной части трубы и прекращению ее сообщения с маткой. В результате склеивания серозной поверхности фимбрий закрывается и фимбриальный конец маточной трубы, которая превращается в слепой мешок - сактосальпинкс (sactosalpinx). Скопление содержимого в замкнутой полости маточной трубы приводит к значительному увеличению ее объема; при этом ампулярная и фимбриальная части расширяются значительно больше, чем истмическая. В связи с тем, что брыжейка маточной трубы становится относительно короткой, на наружной поверхности сактосальпинкса образуются многочисленные изгибы, борозды и он приобретает причудливый вид реторты, рога и т. п. Развитие сактосальпинкса приводит к гемодинамическим нарушениям в стенке маточной трубы с транссудацией в ее просвет прозрачной жидкости и к возникновению гидросальпинкса (hydrosalpinx), а при наличии гноя - пиосальпинкса (pyosalpinx). При пиосальпинксе стенка маточной трубы значительно утолщается и уплотняется за счет разрастания соединительной ткани. Имеющиеся в содержимом трубы микробы, особенно гонококки, подвергаются аутолизу. Гной становится стерильным. Рассасывание старого пиосальпинкса - явление исключительно редкое. Одной из форм хронического поражения маточных труб является salpingitis isthmica nodosa. В связи с неодинаковым утолщением стенки трубы на ее протяжении образуются кольцеобразные уплотнения, преимущественно в истмической части.

Воспаление яичников отличается большой пестротой изменений, зависящей как от фазы воспалительного процесса, так и от характера морфологических структур яичника, вовлеченных в процесс. В острой стадии яичник отечен, гиперемирован. При переходе инфекции на его корковую часть и строму происходит дегенерация и гибель фолликулов и яйцеклеток при одновременном ускоренном развитии расположенных рядом фолликулов. В строме наблюдается продуктивная воспалительная реакция. В большинстве случаев воспалительные изменения распространяются лишь на часть яичника. Иногда процесс охватывает весь яичник с образованием гнойника - пиоварий (pyovarium). Нередко воспалительно измененные яичник и одноименная маточная труба образуют конгломерат с общей полостью - трубно-яичниковая воспалительная опухоль (tumor tuboovarialis).

При туберкулезном аднексите поражаются в первую очередь трубы; поражения яичников редки.

Симптомы и клиническое течение.

Аднексит чаще бывает двусторонним. При проникновении инфекции из травмированной шейки, червеобразного отростка, сигмовидной кишки наблюдается односторонний аднексит. В остром периоде заболевания повышается температура тела, умеренно учащается пульс, появляются боли внизу живота и в паховой области, при вовлечении в процесс брюшины малого таза - напряженность брюшных стенок и симптом мышечной защиты в нижней половине живота. При аднексите, вызванном гонококковой, а также смешанной инфекцией, острый период продолжается около 7-10 дней, после чего болезнь принимает подострое, а затем нередко хрон. течение. В подостром периоде (около 3-5 недель) клинические явления стихают, температура тела приближается к нормальной. Дольше сохраняются болевые ощущения, особенно во время гинекологического исследования, и ускоренная РОЭ. Количество лейкоцитов в крови и в остром периоде аднексита (если только нет пиосальпинкса или пиовария), как правило, не бывает выше 8000-10 000. Хронический аднексит проявляется в основном болями внизу живота и в паховой области, отдающими нередко в крестец, задний проход и ноги. Это симптом не столько самого аднексита, сколько сращений, окружающих яичник и маточные трубы.

Менструальная функция при аднексите сохранена, но нередко изменена. Чаще наблюдаются обильные и длительные кровотечения с некоторым укорочением менструального цикла (меноррагии). Нарушения менструаций зависят не только от воспалительной гиперемии и изменений в сосудах, но и от расстройств гормональной функции яичников (в результате поражения фолликулярного аппарата и других гормональноактивных его элементов). В очень редких случаях при гнойном поражении придатков может наступить гибель фолликулярного аппарата и аменорея. Последняя иногда наблюдается также при творожистом распаде ткани яичника (туберкулез).

Гнойное поражение придатков может протекать очень остро: высокая температура, частый пульс, сухой язык, ознобы, увеличение количества лейкоцитов до 10 000 и более, а также другие явления, характерные для наличия в брюшной полости очага гнойного воспаления с большой интоксикацией. Перфорация пиосальпинкса, пиовария с излитием гноя в брюшную полость наблюдается крайне редко ввиду плотности воспалительно измененных стенок маточных труб и яичника. Перфорации может способствовать недостаточно осторожное влагалищное исследование. При перфорации возникает картина перитонита, вначале отграниченного тазового и очень скоро разлитого. В отдельных случаях происходит прорыв гноя в кишку (чаще прямую), влагалище или мочевой пузырь, что может привести к выздоровлению. Но не всегда опорожнение гнойника бывает полным; гной вновь скапливается в полости маточной трубы или в яичнике, возникает рецидив с высокой температурой и другими симптомами воспаления. Длительное существование гнойного очага в организме при сохранении вирулентности инфекции и частых обострениях может привести к амилоидозу и истощению.

Диагноз аднексита.

Основывается на данных клинической картины и гинекологического исследования. При осмотре в зеркалах влагалища и шейки матки в острой фазе заболевания нередко отмечается отсутствие выделений из шейки матки при гиперемии тканей, хотя эти выделения, часто гнойные, могли быть у больной до обострения аднексита и могут появиться вновь при стихании острых явлений. Слизистая оболочка влагалища и его сводов в острой стадии аднексита горячая на ощупь. При двуручном влагалищном исследовании отмечается одно- или двустороннее увеличение придатков матки. При вовлечении в процесс брюшины малого таза определяется пастозной консистенции экссудат без ясных границ, маскирующий воспалительно измененные придатки. По мере затихания процесса и уплотнения экссудата можно выявить включение в экссудат воспалительно измененных придатков. При перкуссии живота в месте аднексита будет притупление перкуторного звука, иногда с тимпаническим оттенком из-за спаяния придатков с раздутыми петлями кишок.

Дифференциальный диагноз аднексита.

Проводят с острым аппендицитом, внематочной беременностью и кровоизлияниями в яичник.

Прогноз quo ad vitam благоприятный; при прорыве пиосальпинкса, пиовария в брюшную полость - тяжелый. Возможные последствия хронического аднексита - эктопическая беременность, бесплодие, смещение матки из-за обширных спаек, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, расстройство менструаций, разнообразного характера боли; возможно обострение процесса.

Лечение.

В остром периоде аднексита - постельный режим. После установления диагноза не следует проводить влагалищных исследований и манипуляций. Назначают обезболивающие средства (промедол и др.), на ночь снотворные, антибиотики (инъекции раствора пенициллина каждые 3 часа по 150 000-200 000 ЕД, раствора стрептомицина 500 000-1 000 000 ЕД в день; террамицин) и др., внутривенно 10% раствор хлористого кальция по 10 мл; лед на живот в течение дня по 1,5-2 часа с перерывом на 1 час.

В подостром периоде проводится более активная терапия под постоянным контролем самочувствия больных (появление болей в очаге заболевания после вставания с постели, лечебных процедур и др.), лейкоцитоза, РОЭ и др. Показаны легкие тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелка на живот, облучение ультрафиолетовыми лучами в субэритемной дозе); местное введение антибиотиков (пенициллин по 200 000 ЕД или стрептомицин по 200 000 в 1/4% растворе новокаина) путем пункции заднего свода влагалища после предварительного отсасывания содержимого, если это удается (пункцию проводят один раз в 3-4 дня, всего 4-6 раз); аутогемотерапия. По мере улучшения общего состояния и исчезновения клинических симптомов могут быть добавлены для ускорения рассасывания протеинотерапия, внутримышечное введение 0,5-2 мл 10% водного раствора ихтиола, всего 10 инъекций (не в дни менструаций), парафин только на низ живота (не "трусы"!) и ионогальванизация хлористым кальцием. Подострый период, особенно первые 2-3 недели, лабилен, и в это время очень опасна передозировка лечебных мероприятий, т. к. этим можно вызвать обострение процесса. Лучше проявить осторожность и умеренно проводить лечебные мероприятия; это несколько отодвинет срок выздоровления, но устранит опасность обострения. При острой и подострой форме аднексита стали применять и препараты коры надпочечника; преднизолон по 0,005 г 3 раза в день первые 3 дня; два раза в день последующие 3 дня и один раз в день еще 3 дня.

В хрон. стадии аднексита показаны физиотерапевтические средства [коротковолновая диатермия, УВЧ, парафин, грязи, озокерит, ионогальванизация йодистым калием (для рассасывания спаек)] , вакцинотерапия, гидротерапия, гинекологический массаж, ЛФК. Курортное лечение - не раньше, чем через 6-8 мес. после начала заболевания, главным образом на грязевых курортах с сероводородными, радоновыми и азотнотермальными водами. Местное и специальное лечение сочетают с полноценной диетой, регулированием сна. При меноррагиях - стиптицин по 1-2 табл. (0,05 г) 2 раза в день за два дня до ожидаемого срока менструации и в дни ее.

Хирургическое лечение аднексита показано при перфорации пиосальпинкса, пиовария в брюшную полость при наличии преформированных образований придатков, не поддающихся многократному и систематически проведенному комплексному консервативному лечению (включая и бальнеологическое), у длительно болеющих женщин в возрасте около 40 лет и старше с частыми рецидивами заболевания. Объем операции определяется во время оперативного вмешательства (овариотомия, экстирпация матки и др.). При одностороннем аднексите операция может быть проведена при обоснованных показаниях и в более молодом возрасте.

И. Фенгель.