РЕОГЕПАТОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ
 

Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

РЕОГЕПАТОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ

РЕОГЕПАТОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ

Метод реографии печени прост и совершенно безопасен для больного [Мониш де Беттенкур (J. Moniz de Betten-court), 1956; Кекке (К. Koecke), 1957; А. С. Логинов и Ю. Т. Пушкарь, 1962; А. Ф. Блюгер и Б. Э. Рушко, 1962, и др.]. Он основан на регистрации колебаний электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения исследуемого органа в течение сердечного цикла при пропускании через тело больного электрического тока высокой частоты, для которого сопротивление кожи ничтожно. Колебания проводимости регистрируются прибором-реографом, устроенным по принципу моста У пистона, в одно из плеч которого включен пациент. Выход реографа подключают к электрокардиографу.

Регистрацию реограммы печени производят с помощью двух свинцовых электродов размером 6X10 см и 3X4 см. Больший электрод накладывают сзади на уровне нижней границы правого легкого между позвоночником и задней правой подмышечной линией; меньший (активный) электрод - спереди на уровне реберного края по правой среднеключичной линии. Исследуемого укладывают горизонтально, предлагают задержать дыхание на выдохе и пропускают через печень ток. Одновременно с реограммой печени регистрируют ЭКГ.

Для получения реограмм печени необходимо строго соблюдать технику исследования. Если передний электрод сдвинуть медиально, то записывается кривая, имеющая на вершине купол с острой вырезкой,- типичная реограмма крупной периферической артерии (в данном случае реограмма крупных артерий брюшной полости). Если передний электрод наложить высоко над областью легкого, то регистрируется реограмма крупных сосудов малого круга кровообращения.

Для анализа реограмм печени разработаны следующие показатели:

1) амплитуда реограммы (А);

2) реографический индекс (J=A/E), выражающий отношение амплитуды реограммы к калибровочному импульсу (Е);

3) продолжительность подъема реограммы (ТА);

4) продолжительность временных отрезков от зубца Q электрокардиограммы до начала систолической (QX) и постсистолической волны (QY);

5) форма кривой.

Нормальная реограмма печени состоит из главной систолической волны большой амплитуды с крутым восходящим коленом, закругленной вершиной и нисходящим пологим коленом. Вершина систолической волны соответствует зубцу Т ЭКГ. В норме систолическая волна начинается через 0,1-0,18 сек. после зубца Q ЭКГ. Продолжительность ее подъема 0,12-0,3 сек.

Рис. 3. Реограмма печени больного хроническим гепатитом. Внизу - электрокардиограмма.

Рис. 3. Реограмма печени больного хроническим гепатитом. Внизу - электрокардиограмма.

Географический индекс, как правило, больше единицы.

Главной систолической волне часто предшествует непродолжительная и малой амплитуды пресистолическая волна, которая, по-видимому, связана с сокращением предсердий и препятствием оттоку крови по печеночным и полым венам.

Третья волна, постсистолическая, более постоянная, чем пресистолическая, накладывается на нисходящее колено систолической волны.

При эпидемическом гепатите можно видеть три типа реографических кривых. В случаях легкого течения, а также в стадии выздоровления реограммы печени не изменены. При более тяжелом течении болезни, особенно при появлении асцита, наблюдают резкие изменения реограммы, свидетельствующие о нарушении внутрипеченочного кровообращения (значительное снижение амплитуды основных волн реограммы и укорочение времени систолического подъема). Реограммы при эпидемическом гепатите не являются стабильными, застывшими. Так, если в начале желтухи можно наблюдать лишь небольшое снижение амплитуды зубцов, то на высоте желтухи можно иногда наблюдать платообразные кривые или реограммы в виде ломаной линии (как при циррозах печени); по мере выздоровления реографическая кривая нормализуется.

Наблюдающиеся типы реограмм печени при эпидемическом гепатите можно использовать как один из критериев для определения тяжести и прогноза этого заболевания. У больных с затяжным течением отмечаются наиболее выраженные изменения на реограмме, что говорит о большой опасности перехода в цирроз через стадию хронического гепатита.

При хроническом гепатите реограммы всегда изменены (рис. 3). У большей части больных отмечается значительное снижение амплитуды реограммы (реографический индекс 0,5 и ниже). Форма кривой характеризуется наличием систолического плато, горизонтального или в виде ломаной линии. Продолжительность систолического подъема реограммы всегда укорочена.

У больных с застойной печенью при наличии недостаточности трехстворчатого клапана, как правило, отмечается постсистолическая волна большой амплитуды при относительно малой амплитуде систолической волны.

Одновременная запись печеночного пульса и реограммы печени у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана показывает, что реограмма и кривая печеночного пульса не являются идентичными и что объемное увеличение печени при недостаточности трехстворчатого клапана наблюдается главным образом в фазе диастолы сердца. На основании характерных изменений реограммы при застойной печенью можно распознавать скрытую сердечную недостаточность (большая диастолическая волна на реограмме), а также следить за динамикой компенсации (уменьшение амплитуды диастолической волны по мере исчезновения застоя в печени).

При циррозе печени реограммы печени представляют собой ломаную линию, на которой трудно дифференцировать основные волны. В ряде случаев на основании клинических и лабораторных данных диагноз цирроза печени поставить трудно, в то время как реограммы отчетливо свидетельствуют о глубоких нарушениях внутрипеченочного кровообращения, характерных для цирроза.

При первичном раке печени, развившемся на фоне цирроза, а также при меланосаркоме печени наблюдаются такие же реограммы, как при циррозах печени. Своеобразная реограмма в форме шатра наблюдается при гуммозном сифилисе печени.

При механической желтухе на почве рака желчных путей реограммы печени характеризуются выраженным систолическим плато, значительным укорочением времени систолического подъема и некоторым снижением амплитуды. при этом чем длительнее существует механическая желтуха, тем более выражены изменения на реограмме, что связано с развитием вторичного билиарного цирроза.

Рис. 4. Реограмма печени больного хроническим гепатитом: слева - до введения никотиновой кислоты; справа - после введения никотиновой кислоты. Видно увеличение систолической волны реограммы после введения никотиновой кислоты.

Рис. 4. Реограмма печени больного хроническим гепатитом: слева - до введения никотиновой кислоты; справа - после введения никотиновой кислоты. Видно увеличение систолической волны реограммы после введения никотиновой кислоты.

Внизу - электрокардиограммы.

Реография позволяет изучать влияние различных фармакологических средств на кровообращение в печени, при этом следует учитывать, что реограмма отражает состояние кровообращения в печени, но не отражает метаболизм печеночных клеток.

В большинстве случаев хронического гепатита при введении никотиновой кислоты (рис. 4) наблюдается увеличение амплитуды реограммы (от 30 до 100%), что связано с расширением сосудов печени и усилением кровообращения в ней. У больных циррозом печени введение никотиновой кислоты, как правило, не приводит к существенному изменению реограммы.

Внутривенное вливание 20 мл 40% раствора глюкозы больным хроническим гепатитом снижает амплитуду реографических зубцов, увеличивает время систолического подъема реограммы и вызывает появление систолического плато, что следует расценивать как неблагоприятное влияние гипертонического раствора глюкозы на внутрипеченочное кровообращение. Изотонический (5%) раствор глюкозы при капельном введении не оказывает отрицательного влияния на внутрипеченочное кровообращение при хронических гепатитах, а в некоторых случаях даже улучшает его. У больных циррозом печени действие гипертонического раствора глюкозы на внутрипеченочное кровообращение проявляется снижением амплитуды волн реографической кривой и укорочением времени систолического подъема.

Рис. 5. Реограмма печени больного хроническим гепатитом после внутривенного введения кортизона. Внизу - электрокардиограмма.

Рис. 5. Реограмма печени больного хроническим гепатитом после внутривенного введения кортизона. Внизу - электрокардиограмма.

При эпидемическом гепатите внутривенное введение кортизона приводит к увеличению амплитуды систолической волны, исчезновению плато и полной нормализации реографической кривой. В случаях хронических гепатитов под влиянием внутривенного введения кортизона наблюдается увеличение амплитуды зубцов реограммы на 10-20% (рис. 5), которое отмечается уже на первой минуте после инъекции и продолжается от 7 мин. до 2 час. При циррозах печени под влиянием кортизона отмечается увеличение амплитуды реографической кривой на 10-20%. Плато исчезает на кривых на протяжении первых 7 мин. после инъекции. Реограммы в форме ломаной линии превращаются в платообразные. Изменения формы реографической кривой под влиянием кортизона наблюдаются при всех морфологических формах циррозов печени.

Существует несколько механизмов, которые обусловливают формирование реографической кривой и вызывают ее изменения. Формирование реографической кривой, в особенности систолической волны, происходит в основном за счет пульсации печеночной артерии и ее разветвлений. Морфологические изменения в перипортальной ткани, как это наблюдается при циррозах, могут влиять на пульсацию мелких разветвлений печеночной артерии. Такое же влияние может оказывать и измененная консистенция печеночной ткани (отек, воспалительная инфильтрация, развитие соединительной ткани), а также уплотнение капсулы печени при хронических гепатитах.

Другой механизм состоит в изменении кровенаполнения печени за счет затруднения оттока крови по печеночным венам, что наблюдается при сердечной недостаточности и застойной печени.

Не являясь строго специфическим методом, реография печени может быть использована наряду с клиническими и лабораторными методами для диагностики патологических процессов в печени, особенно скрытых форм хронических гепатитов и циррозов.

А. Логинов.