ПИЕЛОНЕФРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
 

Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ПИЕЛОНЕФРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Начиная с 1960 г., в СССР и за рубежом уделяют большое внимание изучению этиологии, патогенеза, методов диагностики, профилактики и лечения как самих пиелонефритов, так и обусловленной ими гипертонии и хронической почечной недостаточности.

Подтверждено этиологическое и патогенетическое значение везико-уретрального и пиелоренального рефлюксов в развитии хронического пиелонефрита, при которых в результате обратного тока мочи возникает повреждение почечной ткани и внедрение в нее инфекции.

Брод (J. Brod, 1965) и Кинкейд-Смит (P. Kincaid-Smith, 1967) показали, что злоупотребление анальгетиками, в частности фенацетином, имеет большое значение в патогенезе хронического пиелонефрита, так как ведет к развитию интерстициального нефрита, часто осложняющегося инфекцией.

Диагноз.

В последние годы значительные успехи достигнуты в разработке методов диагностики хронического пиелонефрита. Это особенно важно, так как в большинстве случаев пиелонефрит хронический протекает латентно в течение многих лет и проявляется либо гипертонией, либо хронической почечной недостаточностью.

Большое значение для диагностики хронического пиелонефрита имеют исследования мочи по Каковскому-Аддису или Амбюрже, а также по методике Штернгеймера-Мальбина, которая дает возможность качественно характеризовать лейкоциты осадка мочи с помощью специальной окраски.

Для хронического пиелонефрита при исследовании мочи по методу Каковского-Аддиса характерно наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. Лейкоцитурия менее закономерна при далеко зашедшем процессе и может отсутствовать при пиелонефритических сморщенных почках. Для хронического пиелонефрита патогномонично также наличие бледных и активных лейкоцитов, находящихся в броуновском движении, что связано, по-видимому, с изменениями реакции и осмотических свойств мочи.

Для диагностики хронического пиелонефрита предложены так наз. пирогенные тесты, которые способствуют активации воспаления, усилению лейкоцитурии и бактериурии. Для этого вводят абактериальные пирогенные вещества (пирексаль, пиромен и др.).

С 1962 г. по рекомендации Катца {Y. J. Katz) и соавт. применяют преднизолон, так как есть основание считать, что провоцирующее действие абактериальных пирогенных веществ обусловлено стимуляцией функции надпочечников и выделением ими кортикостероидов.

Бактериологическое исследование мочи с количественной оценкой бактериурии имеет большее диагностическое значение при хроническом пиелонефрите, чем обычные посевы. Так, наличие 10 000-100 000 микробов в 1 мл мочи указывает на инфекционный процесс в почках, а количество микробов, превышающее 100 000 в 1 мл, патогномонично для хронического пиелонефрита (А. Я. Пытель и С. Ф. Голигорский, 1968).

При латентном хроническом пиелонефрите важны функциональные исследования почек - суммарные и раздельные. Суммарные исследования парциальных функций почек могут дать ценные данные для диагностики двустороннего хронического пиелонефрита, показывая преимущественное нарушение функции дистального отдела канальцев, выражающееся большим снижением концентрационной способности и синтеза аммиака по сравнению с фильтрацией и почечным кровотоком.

Особенно же ценную информацию дают раздельные исследования функций почек, позволяющие одновременно оценивать функцию каждой почки в отдельности и выявлять асимметрию их [Эрстен (А. Orsten), 1966], так как для хронического пиелонефрита характерна неравномерность поражения левой и правой почек.

Особенно большое значение имеют радиоизотопные исследования функций почек, которые дают возможность не только судить о суммарной функции двух почек (по клиренсу), но и раздельно оценивать состояние правой и левой почек [Уинтер (С. С. Winter), 1963, 1964]. Ренографией с J131-гиппураном, как правило, обнаруживают асимметрию функций левой и правой почек не только у больных с односторонним хроническим пиелонефритом, но и у огромного большинства больных с двусторонним процессом (без азотемии). Эта асимметрия при хроническом пиелонефрите особенно выражена в фазе экскреции (Брод, 1965), в то время как при окклюзии почечных артерий наибольшая разница (асимметрия) отмечается в отношении времени достижения "пика". Хорошо выявляется асимметрия функции и величины изображения левой и правой почек и сканированием с неогидрином Hg203 (А. А. Крамер, Э. Ю. Злотковская, 1966).

В диагностике хронического пиелонефрита может иметь значение раздельное исследование функций почек по выделению натрия и креатинина [Хауэрд (J. Е. Howard), 1954; Рапопорт (A. Rapoport), 1960]. При хроническом пиелонефрите в моче, собираемой мочеточниковыми катетерами раздельно из двух почек, наблюдается некоторое снижение концентрации натрия и особенно креатинина на больной или более пораженной стороне. При окклюзионных поражениях почечных артерий наряду с понижением концентрации натрия на больной стороне наблюдается повышение концентрации креатинина. Это обусловлено замедлением тока крови и повышением реабсорбции воды и натрия, концентрация же креатинина повышается.

Решающее значение для диагностики хронического пиелонефрита имеют рентгеноурологические методы: ретроградная пиелография и внутривенная урография, которая при частых серийных снимках дает возможность оценивать и функцию каждой почки отдельно (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель, 1966).

Наиболее ценные результаты дает инфузионный метод внутривенной урографии, при котором можно отчетливо видеть свойственные хроническому пиелонефриту не только асимметрию величины, формы и функции почек, но и деформацию чашечно-лоханочной системы (Л. С. Матвеева и С. М. Жданова, 1967).

Деформация чашечно-лоханочной системы при рентгеноурологическом исследовании, по данным Прат (Prat, 1968), обнаруживается в 83,8% случаев хронического пиелонефрита, в то время как при гломерулонефрите этого ни в одном случае не наблюдалось.

Ангиография почек менее показана для диагностики хронического пиелонефрита, так как характерная для этого заболевания картина "обгорелого дерева" наблюдается лишь в далеко зашедших случаях (Н. А. Лопаткин, 1967), а свойственные хроническому пиелонефриту асимметрия функций почек и деформация чашечно-лоханочной системы хорошо выявляются с помощью указанных выше более простых методов.

Биопсия почек (транскутанная или с кожным разрезом) может быть использована особенно в случаях, протекающих с гипертонией, малым мочевым синдромом и с отсутствием асимметрии функций почек и рентгеноурологических признаков хронического пиелонефрита.

В профилактике и лечении хронического пиелонефрита имеются определенные успехи. Это связано, во-первых, с усовершенствованием методов диагностики латентно протекающих форм заболевания и с применением современной медикаментозной терапии. Введение в практику новых антибактериальных средств - производных нитрофурана (фурадонина и фуразолидона), а также налидиксиновой кислоты (неграма), обладающей высокой эффективностью при инфекции мочевого тракта, значительно способствует уменьшению активности воспаления и предупреждает переход острого пиелонефрита в хронический, прогрессирование хронического пиелонефрита и развитие гипертонии и почечной недостаточности. Применение активного антибактериального лечения значительно уменьшает число рецидивов и может оказывать и гипотензивное действие у больных с хроническим пиелонефритом, который нередко сопровождается гипертонией как при двустороннем, так и при одностороннем процессе.

Патогенез гипертонии при хроническом пиелонефрите в настоящее время в значительной степени выяснен. Показано первичное и ведущее значение ренопрессорного (ренин-ангиотензинного) механизма в развитии этой гипертонии и важная, но вторичная роль гиперсекреции альдостерона. На это указывают данные о повышении юкстагломерулярного индекса и активности ренина в почечной ткани и плазме крови, а также повышение экскреции альдостерона с мочой у больных, страдающих пиелонефритом и гипертонией (Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова, 1968). Особенно четко видна эта закономерность при применении нефрэктомии в качестве лечебного мероприятия у больных с односторонним хроническим пиелонефрите, сопровождающимся гипертонией, что дает в 70% случаев хороший гипотензивный эффект и сопровождается снижением активности ренина в крови и уменьшением экскреции альдостерона.

Эффективны при гипертонии, обусловленной хроническим пиелонефритом, и современные активные гипотензивные средства - исмелин (изобарин), альфа-метилдофа (альдомет), гипотиазид (политиазид) и др. - благодаря их влиянию на вторичные механизмы, поддерживающие гипертонию.

Достигнуты известные успехи и в лечении хронической почечной недостаточности, развивающейся в конечной стадии двустороннего хронического пиелонефрита Применяемое в настоящее время лечение хронической уремии различными видами диализа (перитонеального, гемодиализа), а также пересадкой почек (Б. В. Петровский) наиболее эффективно, по утверждению ряда авторов, именно у больных с хроническим пиелонефритом

H. Ратнер.