ВИДЫ СМЕЩЕНИЯ ПОЗВОНКОВ
 

Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ВИДЫ СМЕЩЕНИЯ ПОЗВОНКОВ

Смещения позвонков являются одной из причин вторичных заболеваний периферической нервной системы. Ведущим методом диагностики является функциональное рентгенологическое исследование.

Различают следующие виды смещений позвонков: передние, задние, боковые, лестничные и комбинированные.

Передние смещения наблюдаются в форме спондилолистеза в сочетании со спондилолизом (истинный спондилолистез) и выявляются в большинстве случаев в среднем возрасте, у детей до 10 лет встречаются крайне редко. Спондилолистез в шейном отделе представляет чрезвычайную редкость, в грудном не наблюдается. Большинство наблюдений относится к поясничному отделу, где частота смещений тел позвонков (у мужчин и женщин в равной степени) достигает 2%. Тело V поясничного позвонка смещается вдвое чаще, чем тело IV позвонка. Протяженность смещения колеблется от нескольких миллиметров до полного смещения тела позвонка в малый таз. Наиболее частым спутником этого вида смещений является остеохондроз диска.

Передние смещения позвонков без спондилолиза (передний дегенеративно-статический спондилолистез, псевдоспондилолистез) наблюдаются в пожилом возрасте, преимущественно у тучных женщин, у мужчин - крайне редко, у детей этот вид смещений неизвестен. Чаще смещаются IV и III поясничные позвонки; II и V позвонки смещаются редко. Передние дегенеративные смещения с большой частотой наблюдаются в шейном отделе на уровне IV - V шейных позвонков (Я. Ю. Попелянский, 1966). Протяженность смещения в среднем равна 2-4 мм.

Рис. 5. Основные рентгенологические признаки истинного спондилолистеза: 1 - задняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника; симптом сужения

Рис. 5. Основные рентгенологические признаки истинного спондилолистеза: 1 - задняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника; симптом сужения "талии" с бухтообразным втяжением контуров в межсуставных участках дужки LIV (стрелки); 2 - функциональное исследование в положении максимального сгибания; хорошо видны смещение тела LIV относительно LV и щель спондилолиза в межсуставных участках дужки LIV (стрелка); 3 - функциональное исследование в положении максимального разгибания; соотношения в двигательном сегменте LIV-LV нормализовались, функциональная фаза спондилолистеза, едва заметна щель спондилолиза (стрелка), положительный симптом патологической подвижности смежных концов дужки в зоне спондилолиза; 4 и 5 - функциональное исследование через 4 года (4 - в положении сгибания, 5 - в положении разгибания); фаза стабилизации смещения - ни одна из функциональных проб не восстанавливает нормальные взаимоотношения в сегменте.

В диагностике спондилолистеза большое значение придают своевременному распознаванию спондилолиза, к наиболее убедительным признакам которого относятся:

а) симптом сужения "талии" в межсуставных участках дужки с бухтообразными втяжениями в этих зонах (рис. 5, 1);

б) симптом патологической подвижности смежных концов дужки в зоне спондилолиза, выявляемый только при функциональном исследовании (рис. 5, 2 и 3).

Функциональное исследование выявляет скрытые смещения с незначительной протяженностью, которые нельзя обнаружить, пользуясь стандартными снимками в двух проекциях. Функциональный анализ показывает, что в развитии истинного спондилолистеза, как и других видов смещений, наблюдаются две фазы:

1) функциональная фаза с нестойкими признаками смещения, когда в положении одной из функциональных проб оно достигает своего предела, а при пробе в противоположном направлении не определяется (рис. 5, 2 и 3);

2) фаза стабилизации смещения, когда, несмотря на функциональные пробы, не удается восстановить нормальные соотношения в двигательном сегменте (рис. 5, 4 и 5). Знание фаз развития имеет исключительное значение при решении вопросов терапии и трудоустройства больных.

Отличительная особенность передних дегенеративных смещений - локальный артроз в истинных суставах, встречающийся в 80% случаев,- наводящий симптом, позволяющий даже по задней рентгенограмме заподозрить смещение позвонка и более целенаправленно искать его на боковых снимках (рис. 6). Однако локальный артроз является большей частью симптомом стабилизированного смещения. В случаях, когда смещение находится в функциональной фазе, единственным методом, позволяющим обнаружить его, является функциональное исследование.

Задние смещения позвонков наблюдаются преимущественно в верхнем поясничном отделе у лиц среднего и пожилого возраста; у мужчин встречаются вдвое чаще, чем у женщин. I, IV, V поясничные позвонки смещаются редко. В шейном отделе задние смещения наблюдаются на уровне III - IV позвонков. Протяженность задних смещений достигает 3-5 мм. Задним смещениям позвонков обычно сопутствуют остеохондроз и, как правило, локальный спондилез.

Функциональное исследование, дающее эффект интерференции, приобретает особую ценность в ранней диагностике задних смещений (рис. 7).

При оценке рентгенологической картины задних смещений необходимо учитывать встречающуюся иногда ложную ретропозицию, когда передне-задний диаметр вышележащего позвонка превышает этот размер ниже расположенного (вариант развития), что может иметь место на уровне IV, V поясничных и I крестцового позвонков.

Рис. 6. Отличительные рентгенологические особенности передних дегенеративных смещений: 1 - задняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника; симптом локального артроза в суставных парах LIII-LIV (стрелки); 2 и 3 - при функциональном исследовании (2 - в положении сгибания, 3 - в положении разгибания) определяется смещение LIII вперед относительно LIV. Фаза стабилизации смещения.

Рис. 6. Отличительные рентгенологические особенности передних дегенеративных смещений: 1 - задняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника; симптом локального артроза в суставных парах LIII-LIV (стрелки); 2 и 3 - при функциональном исследовании (2 - в положении сгибания, 3 - в положении разгибания) определяется смещение LIII вперед относительно LIV. Фаза стабилизации смещения.

Рис. 7. Функциональное исследование поясничного отдела при пояснично-крестцовом радикулите: 1 - в положении сгибания нормальные соотношения в сегменте LIII-LIV; 2 - в положении разгибания

Рис. 7. Функциональное исследование поясничного отдела при пояснично-крестцовом радикулите: 1 - в положении сгибания нормальные соотношения в сегменте LIII-LIV; 2 - в положении разгибания "открылось" заднее смещение LIII - эффект интерференции.

Рис. 8. Функциональное исследование поясничного отдела при вторичном пояснично-крестцовом радикулите с вовлечением в процесс бедренного (слева) и седалищного (справа) нервов. Комбинированное смещение позвонков: в положении максимального сгибания (1) определяется переднее смещение LIII едва заметно заднее смещение LI; в положении максимального разгибания (2) усилилось заднее смещение LI, переднее смещение LIII - в фазе стабилизации.

Рис. 8. Функциональное исследование поясничного отдела при вторичном пояснично-крестцовом радикулите с вовлечением в процесс бедренного (слева) и седалищного (справа) нервов. Комбинированное смещение позвонков: в положении максимального сгибания (1) определяется переднее смещение LIII едва заметно заднее смещение LI; в положении максимального разгибания (2) усилилось заднее смещение LI, переднее смещение LIII - в фазе стабилизации.

Боковые смещения позвонков возникают главным образом в случае асимметричного поражения диска и истинных суставов при остеохондрозах и артрозах, что приводит к нарушению равновесия в двигательном сегменте, и под влиянием сил, направленных латерально (поясничные мышцы, желтые связки и боковые участки передней продольной связки), краниально расположенный позвонок смещается в сторону. Протяженность смещения может достигать 7-10 мм. Боковые смещения при сколиозах часто сочетаются с торсией позвонков.

Они легко диагностируются на задних рентгенограммах позвоночника. Роль функционального исследования (в положении задней латерографии на боку, противоположном направлению смещения позвонка) заключается в определении фазы смещения, что позволяет применить рациональную терапию.

Лестничные и комбинированные смещения позвонков выявляются преимущественно при функциональном исследовании; принципиально они ничем не отличаются от других видов смещений. При лестничном смещении происходит одновременное смещение двух позвонков (возможно и более) в одном направлении - вперед или назад. Чаще наблюдается переднее лестничное смещение III-IV поясничных позвонков (50%), задние лестничные смещения (I-II и II - III поясничные позвонки) встречаются реже. Комбинированные смещения характеризуются одновременным смещением двух позвонков в противоположных направлениях (рис. 8).

И. Мазо.