Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

Широкое внедрение в клиническую нефрологию современных методов исследования позволило не только более правильно диагностировать, но и выделить новые формы и варианты течения болезней почек. Введение в практику пункционной биопсии почек показало, что количество ошибочных диагнозов еще достаточно велико.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:

1) общие для многих заболеваний почек (неправильная оценка жалоб и других данных анамнеза, изменений состава мочи и т. д.);

2) в диагностике почечной этиологии гипертонии;

3) в диагностике этиологических факторов нефротического синдрома;

4) в диагностике острого гломерулонефрита;

5) в диагностике хронического гломерулонефрита;

6) в диагностике хронического пиелонефрита.

 

Общие ошибки.

Ряд ошибок связан с неправильной оценкой жалоб на боли в поясничной области. Для острого и хронического гломерулонефрита не характерны резкие боли типа почечной колики, за исключением случаев с массивной гематурией, когда сильные боли связаны с прохождением крови по мочевыводящим путям со спазмом их гладкой мускулатуры. Небольшие, обычно двусторонние боли в поясничной области часто бывают при гломерулонефрите и не должны истолковываться как признак пиелонефрита. Для последнего более типичны асимметричные односторонние болевые ощущения.

 

При оценке причин уменьшения или увеличения количества мочи также встречаются ошибки. Уменьшение количества мочи при сердечной недостаточности (так наз. застойная почка) может иногда сопровождаться высоким удельным весом ее, при остром гломерулонефрите он не меняется, а при хроническом, как правило, снижен. За последние годы показано, что концентрационная способность почек при сердечной недостаточности снижается. Олигурия при острой почечной недостаточности обычно протекает при заметном снижении удельного веса мочи. При полиурии, свойственной хронической почечной недостаточности, количество мочи не превышает 3 л в сутки, отличаясь этим от полиурии при сахарном и несахарном диабете.

Ошибочное представление о гематурии может возникнуть, когда моча вследствие разнообразных причин принимает красный или черный цвет. При лихорадке и небольшом диурезе моча становится кирпично-красной в результате появления большого количества уратов в осадке. Иногда красный цвет мочи связан с приемом антипирина и фенолфталеина. Черный цвет мочи наблюдается при генерализованной меланосаркоме, отравлении фенолом и алкаптонурии.

Ошибки в оценке анализа мочи. Для правильной трактовки исследования мочи прежде всего необходимо исключить наличие в моче каких-либо примесей (вагинальных - у женщин, простатических - у мужчин). При обнаружении патологических примесей (кровь, белок, лейкоциты, бактерии) в моче необходимо повторно взять ее катетером (особенно у женщин). Щелочная реакция мочи должна быть обязательно проверена в свежих порциях.

Везде, где имеется возможность, необходимо определять суточную потерю белка с мочой, так как при определении относительных количеств белка (в промилле) нельзя получить точных данных в связи с меняющимся диурезом и неравномерным выделением белка. При нефротическом синдроме практически важно диагностирование массивной протеинурии (потеря белка 0,1 г на 1 кг веса и больше в сутки), так как она ведет к ряду последствий (развитию гипоальбуминемии и отеков).

При подозрении на миеломатоз или макроглобулинемию целесообразно исследование мочи на белок Бенс-Джонса, выпадающий в осадок при нагревании до t° 50-60° и растворяющийся при дальнейшем нагревании (доказательными являются только положительные результаты), и электрофорез мочи на бумаге, крахмале или силикагеле, или полиакриламидном геле.

Появление в моче свежих (невыщелоченных) эритроцитов заставляет думать не только о поражении мочевыводящих путей, но и о гематурической форме острого диффузного гломерулонефрита.

Нахождение в осадке цилиндров, особенно зернистых или жирно перерожденных,- бесспорный признак поражения почек. Однако в щелочной моче цилиндры легко растворяются. Появление восковидных цилиндров типично не только для амилоидоза и некоторых форм острой канальцевой недостаточности, так как появление различных цилиндров, в том числе и восковидных, наблюдается при выраженной почечной недостаточности любого происхождения. Ошибочные заключения делаются и в случаях, когда необходимо установить почечное происхождение эпителия; бесспорными в этом отношении являются лишь эпителиальные клетки с жировыми зернышками и с двоякопреломляющими включениями, особенно часто встречающиеся при нефротическом синдроме.

Кроме того, острый гломерулонефрит и некоторые формы хронического нефрита, в том числе протекающие с нефротическим синдромом, также сопровождаются лейкоцитурией.

Нахождение в моче так наз. клеток Штернгеймера-Мальбина тоже не патогномонично для пиелонефритов, так как примерно в 50% случаев они встречаются и при гломерулонефритах. Несколько более доказательно выявление так наз. активных лейкоцитов после добавления к моче дистиллированной воды. Эти клетки сохраняют диагностическое значение при обнаружении их в моче, взятой раздельно из каждой почки, т. к. односторонние поражения более типичны для пиелонефрита; для последнего имеет значение их появление в количестве свыше 10% всех лейкоцитов.

Значимость выделенных микроорганизмов определяется повторными посевами и подсчетом числа колоний в 1 мл мочи; бактериологические находки могут считаться абсолютно доказательными (отсутствие загрязнения) лишь при числе колоний их в 1 мл мочи 105 и более. Нахождение менее 103 колоний в 1 мл мочи надо рассматривать как загрязнение.

Ошибки при оценке функционального состояния почек. Наиболее широко распространены пробы с определением удельного веса мочи. Ошибкой является проведение пробы по Зимницкому или концентрационной в период ликвидации отеков, когда обнаруженный низкий удельный вес мочи воспринимают как один из признаков почечной недостаточности. В период выраженных отеков проба с сухоядением приводит к снижению удельного веса первых порций мочи (за счет мобилизации тканевой жидкости) и потому не должна производиться. При массивной протеинурии удельный вес мочи может повышаться.

С учетом отмеченных ошибок определение удельного веса мочи остается одним из наиболее важных функциональных тестов деятельности почек; в тех случаях, когда максимальный удельный вес не превышает 1010, число функционирующих нефронов меньше 40%.

Проба с выделением краски фенолрот (фенолсульфофталеина) позволяет определять канальцевую секрецию. Выделение фенолрот тормозится ртутными диуретиками, в связи с чем эти медикаменты перед пробой применять нельзя.

Пробы с очищением (клиренс-тест) все шире входят в практику. Особенно это относится к определению клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (СCr). Во избежание ошибок необходимо приводить получаемые данные к средней величине поверхности тела (последняя вычисляется по имеющимся номограммам). У здоровых СCr колеблется от 80 до 180 мл/мин. Вычисление клубочковой фильтрации будет ошибочным при очень малом количестве мочи (меньше 1 мл/мин). Определение почечного кровотока по парааминогиппуровой кислоте наиболее точно, но в практике для этой цели обычно используют диодон (диодраст). Все функциональные пробы, в том числе и пробы с очищением, имеют ограниченное значение для диагноза заболевания и скорее раскрывают распространенность почечного поражения, чем его природу. Окончательные заключения не могут производиться на основании отдельных проб и единичных исследований.

Ошибки при определении остаточного азота и его фракций. Повышение содержания остаточного азота (мочевина, индикан, креатинин, аминокислоты) - признак абсолютной почечной недостаточности. Однако уровень остаточного азота может повышаться не только при нарушении выведения продуктов белкового обмена (ретенционная азотемия), но и при усилении тканевого распада (продукционная азотемия). Дифференцировать оба типа азотемий может помочь обнаружение повышенного содержания индикана, характерного для ретенционной азотемии (при исключении длительных запоров и гнилостных процессов в кишечнике), и мочевины, характерной для нарушения деятельности почек, в то время как при продукционной азотемии в основном нарастает содержание азота аминокислот.

В первые дни наступления полиурической фазы при ликвидации острой почечной недостаточности вымывание азотистых шлаков из тканей, ведущее к нарастанию азотемии, не должно расцениваться как неблагоприятный симптом (при отсутствии нарастания других и в первую очередь электролитных нарушений).

А. Ярошевский.