ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОНОРЕИ
 

Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОНОРЕИ

Патолого-анатомическая картина гонорейного поражения различных органов мочеполовой системы в основном одинакова. В эпителии развиваются процессы дегенерации до полного его разрушения на отдельных участках. В дальнейшем наступает пролиферация цилиндрического эпителия со значительным увеличением количества слоев, а иногда метаплазия с превращением его в многослойный плоский. Изменения в субэпителиальной ткани характеризуются гиперемией, отеком и образованием воспалительного инфильтрата. Уже в первые дни заболевания в воспалительный процесс вовлекаются железы мочеиспускательного канала, а у женщин и шейки матки. Устья желез нередко закупориваются воспалительным инфильтратом, что ведет к частичной или полной их непроходимости. Продукты гнойного распада из-за отсутствия выхода наружу накапливаются в просвете железы, в результате чего образуются небольшие псевдоабсцессы. Воспалительные инфильтраты при гонорее состоят преимущественно из лимфоцитов, гистиоцитов и обильного количества плазматических клеток; лейкоцитов в инфильтрате по сравнению с указанными элементами меньше.

В случаях затяжного и хронического течения изменения нарастают. Эпителий подвергается метаплазии с наклонностью к ороговению. Воспалительный круглоклеточный инфильтрат в слизистой оболочке и подслизистой принимает выраженный очаговый характер и постепенно замещается соединительной тканью. При отсутствии лечения процесс развивается дальше, соединительная ткань переходит в рубцовую с. последующим цирротическим сморщиванием.

Патогенез.

Характер поражения гонококком отдельных органов человека различен и зависит от вида покрывающего их эпителия. Нежный цилиндрический эпителий мочеиспускательного канала, шейки матки, конъюнктивы наиболее часто поражается гонококком; многослойный плоский эпителий слизистой оболочки вульвы и влагалища, мочевого пузыря служит преградой для проникновения гонококка в глубину слизистой оболочки. Важнейшую роль в патогенезе гонорейного поражения органов, покрытых плоским эпителием, играют механическая или химическая травма эпителия, мацерация гноем, нарушающие его целостность.

Гонококки распространяются на слизистой оболочке мочеполовых органов как по продолжению (per continuitatem), так и по лимфатическим сосудам, что способствует их быстрому переносу на участки, отдаленные от первичного места проникновения инфекции. Трубчатое строение мужских и женских мочеполовых органов, их сокращения и растяжения, перистальтические, а в патологических случаях и антиперистальтические движения в результате эрекций и эякуляций также приводят к быстрому распространению инфекции на отдаленные от первичного места проникновения участки слизистой оболочки. Попав в общий ток крови (гонококкемия), гонококки и их токсины могут вызвать заболевание различных органов и тканей (сухожильных влагалищ, суставов, мышц, костей, периферических нервов и др.). Несмотря на проникновение гонококков в ток крови, гонококковый сепсис встречается очень редко, т. к. гонококки в крови быстро погибают. Лишь в редких случаях при значительном снижении реактивности организма может развиться тяжелый общий гонорейный септический процесс. Однако при современных методах лечения гонореи тяжелые осложнения встречаются редко.

Иммунитет.

На внедрение гонококков организм реагирует выработкой специфических антител. Среди всех реакций иммунитета при гонорее наиболее широкое распространение получила РСК. Однако обнаружение специфических антител в сыворотке больных гонореей еще не может считаться показателем наличия иммунитета против гонорейной инфекции. Гонорея относится к числу инфекций, не оставляющих после себя иммунитета. Перенесший гонорею может заражаться ею повторно и притом много раз (реинфекция). Врожденного иммунитета к этой инфекции также, как правило, не существует.

Клиническая картина и течение.

Инкубационный период при гонорее может колебаться от одного дня до 2-3 недель и больше (обычно 3-4 дня). Продолжительность инкубационного периода в основном зависит от общей реактивности организма и от вирулентности возбудителя. При недостаточной реакции организма на внедрившуюся инфекцию, так же как при небольшой токсичности и вирулентности гонококка, инкубационный период удлиняется.

Гонорея у мужчин.

Может протекать в виде переднего или заднего уретрита. При остром переднем уретрите губки наружного отверстия мочеиспускательного канала резко гиперемированы, отечны, выделения обильные, гнойные, при мочеиспускании сильная резь. При микроскопическом исследовании в выделениях находят почти исключительно многоядерные лейкоциты, отдельные эпителиальные клетки, многочисленные, большей частью внутриклеточно расположенные гонококки. Моча, выпущенная последовательно в два стакана, в первой порции мутна вследствие примеси значительного количества гноя, во второй - прозрачна. Иногда заболевание с самого начала развивается вяло, торпидно (urethritis recens torpida); субъективные ощущения выражены крайне слабо, выделения незначительные. Гонококков в отделяемом мочеиспускательного канала нередко находят лишь после повторных бактериоскопических исследований.

Симптомами острого гонорейного заднего уретрита являются учащенные повелительные позывы на мочеиспускание. К концу акта мочеиспускания возникает боль, нередко появляется несколько капель крови (терминальная гематурия). Повышения температуры не наблюдается. Гной из задней части мочеиспускательного канала поступает в мочевой пузырь. Моча, выпущенная последовательно в несколько стаканов, мутна во всех порциях (тотальная пиурия). При пониженной сопротивляемости организма к инфекции, нерациональном лечении и нарушении режима больного гонорейный процесс поражает не только мочеиспускательный канал, но захватывает и новые органы или приобретает хроническое течение. Субъективные ощущения при хроническом гонорейном уретрите незначительны, выделения из мочеиспускательного канала очень скудны. После приема алкоголя, полового возбуждения воспалительный процесс обостряется. При отсутствии надлежащего лечения возможно рубцовое сужение канала.

Осложнениями гонореи является поражение куперовой железы - куперит. Наиболее частым осложнением является простатит; в предстательной железе гонококки могут сохраняться длительное время и вызывать рецидивы уретрита. Может развиваться также одно- или двустороннее воспаление придатков яичка. Воспалению предстательной железы и придатка яичка нередко сопутствует воспаление одного или обоих семенных пузырьков, которое встречается, однако, и как самостоятельное осложнение при гонорее. Из метастатических осложнений наиболее часто наблюдается поражение сухожильных влагалищ и суставов.

Гонорея у женщин часто протекает вяло, незаметно и не вызывает болезненных ощущений, вследствие чего остается долго нераспознанной. Обычный симптом гонореи у женщин - бели - иногда не привлекает внимания больных. Даже при остром начале гонореи женщина замечает симптомы заболевания спустя длительный срок после заражения, что объясняется анатомическими особенностями строения женского мочеполового аппарата (широкий, небольшой длины мочеиспускательный канал, малая чувствительность шейки матки и пр.). Гонорею у женщин по локализации процесса делят на две группы: гонорея нижнего отдела мочеполового аппарата (уретрит, вульвит, вестибулит, бартолинит, вагинит, цервицит) и гонорея верхнего отдела полового аппарата (эндометрит, сальпингит, оофорит), а также брюшины (пельвиоперитонит). Обычно одновременно поражается ряд органов: мочеиспускательный канал, шейка матки, нередко также бартолиновы железы и прямая кишка. Чаще всего в процесс вовлекаются мочеиспускательный канал и шейка матки.

Наружные половые органы, преддверие влагалища и самое влагалище выстланы многослойным плоским эпителием и невосприимчивы к гонококку. Первичное гонорейное поражение этих органов встречается крайне редко, преимущественно у женщин беременных, инфантильных и находящихся в климактерическом периоде. Обычно вульвит, вестибулит и вагинит возникают вторично в результате длительного раздражения соответствующих органов гнойным секретом, стекающим из пораженных гонорейным процессом мочеиспускательного канала и шейки матки. Однако в слизистой оболочке преддверия влагалища крипты, лакуны и гроздевидные железы (малые вестибулярные железы), покрытые цилиндрическим эпителием, часто инфицируются при гонорее. С уменьшением острых явлений вестибулита слизистая оболочка преддверия постепенно приобретает нормальную окраску, воспаленные устья крипты, лакуны и железки имеют вид ограниченных малиново-красных пятен или возвышений; при надавливании удается получить каплю гноя (фолликулярный вестибулит). Нередко в воспалительный процесс при гонорее вовлекаются бартолиновы железы.

Уретрит сопровождается обычно болью и жжением во время мочеиспускания; если в воспалительный процесс вовлекается шейка мочевого пузыря (уретроцистит), то появляются частые и повелительные позывы, а также боль и тенезмы к концу мочеиспускания. Наружное отверстие мочеиспускательного канала гиперемировано, отечно и из него выделяется гной. На уретральных губках можно обнаружить гиперемированные устья парауретральных скиновых ходов (скинит), из которых при надавливании получают каплю гноя. Такие же гиперемированные устья парауретральных ходов обнаруживаются и в области уретрального валика. В хронических случаях выделения из мочеиспускательного канала незначительны, стенка его при ощупывании со стороны влагалища плотна. Иногда в результате поражения крипт и желез могут возникать осумкованные очаги инфекции, которые обычно протекают бессимптомно и длительно.

Гонорейное поражение шейки матки (эндоцервицит) даже в острой стадии протекает безболезненно. Больные жалуются в основном на бели. Из шейки матки обильные слизисто-гнойные выделения. Вокруг зева образуется ярко-красная кайма эрозии вследствие слущивания эпителия стекающим секретом. При хроническом гонорейном эндоцервиците выделений меньше; эрозия представляет собой небольшой красный венчик, иногда она принимает зернистый вид (фолликулярная эрозия). Вследствие разрастания цервикальных желез и их частичной закупорки на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки появляются беловато-желтые зерна (ovula Nabothii). Нередко при хроническом эндоцервиците в воспалительный процесс вовлекается мышечная ткань шейки матки (metritis coli) с характерным ее утолщением и выраженными застойными явлениями.

Гонококковая инфекция распространяется (чаще всего в связи с менструацией, абортами или родами) из шейки на слизистую оболочку и мускулатуру матки, а также на маточную трубу и яичники.

Гонорея у детей.

Значительное уменьшение заболеваемости гонореей среди взрослых привело к резкому уменьшению этой инфекции у детей. Мальчики крайне редко заболевают гонореей. Обычно гонореей заражаются девочки внеполовым путем. Первично и наиболее постоянно воспалительный процесс локализуется в вестибулярной части вульвы и влагалища (вульвовагинит). Высокая восприимчивость слизистой оболочки влагалища девочек связана с анатомо-физиологическими особенностями детского влагалища и недостаточно развитой гормональной функцией яичников. Одновременно с влагалищем или несколько позже в воспалительный процесс вовлекается мочеиспускательный канал (уретрит). Довольно часто поражается прямая кишка (проктит). Поражение шейки матки наблюдается в тяжелых, упорно протекающих случаях гонореи. Восходящая гонорея встречается исключительно редко.

В острой стадии гонореи мочеиспускания учащены и болезненны. Появляются гнойные выделения из половой щели. Большие половые губы, клитор и гименальное кольцо резко гиперемированы, покрыты гнойным отделяемым. В случае поражения прямой кишки дефекация становится болезненной и сопровождается тенезмами. Вокруг заднего прохода отмечается гиперемия, иногда образуются трещины. Изредка гонорея у девочек с самого начала заболевания принимает торпидное течение. В таких случаях, как и у больных хронической гонореей, жалобы обычно отсутствуют. Лишь появление желтоватых пятен на белье привлекает внимание ухаживающего персонала. Объективно воспалительные изменения незначительно выражены и сосредоточены вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, устьев парауретральных, бартолиновых и мелких вестибулярных желез. Свободно стекающие выделения из мочеиспускательного канала и влагалища отсутствуют. При вагиноскопии удается обнаружить гиперемию слизистой оболочки влагалища, грубую и неравномерную складчатость. Шейка гиперемирована, отечна. Симптомы хронического гонорейного проктита также крайне незначительны.

Диагноз гонореи.

Ставят на основании анамнеза и объективного исследования. У больных хронической гонореей для установления характера воспалительного процесса в мочеиспускательном канале (мягкий, переходный, твердый инфильтрат, поражение лакун и желез) большое значение имеет уретроскопия . Во всех случаях хронического гонорейного уретрита у мужчин необходимо обследовать предстательную железу и семенные пузырьки. Для диагностики гонореи у девочек используют вагиноскопию, позволяющую установить характер и локализацию (шейка матки) воспалительного процесса, а также наличие инородного тела, которое может поддерживать явления вагинита. Для гонорейного процесса у женщин характерно одновременное поражение мочеиспускательного канала и шейки матки, двустороннее воспаление бартолиновой железы, наличие воспалительной опухоли придатков с обеих сторон, особенно у небеременных женщин. Наличие в анамнезе случайного полового акта, сопутствующий гонорее инкубационный период, характерные изменения со стороны мочеполовых органов позволяют часто, особенно в острой стадии заболевания, без особых затруднений поставить диагноз гонореи. Однако существует большое количество воспалительных заболеваний гениталий негонококковой этиологии, которые, как и гонорея, передаются половым путем. У девочек значительно чаще, чем гонорейные, наблюдаются в настоящее время негонорейные вагиниты. Поэтому диагноз гонореи должен быть подтвержден во всех случаях обнаружением гонококков в выделениях из гениталий. В случаях хронического течения заболевания в связи с трудностью обнаружения гонококков применяют различные способы провокации: биологический (внутримышечное введение гоновакцины), химический (раздражение слизистой оболочки раствором азотнокислого серебра и др.), механический (массаж мочеиспускательного канала на буже), термический (прогревание диатермическим током половых органов). Большей частью применяют комбинированные методы провокации. Реакция Борде-Жангу имеет вспомогательное значение и может быть учтена в сочетании с анамнезом и клиническими симптомами, характерными для гонореи.

Лечение гонореи.

В острой стадии неосложненной гонореи у мужчин и гонореи нижнего отдела мочеполового аппарата у женщин лечение следует начинать с применения пенициллина (1 000 000-1 200 000 ЕД на курс). Пенициллин вводят по 200 000 ЕД с интервалами в 3-4 часа или по 300 000 ЕД в 0,5% растворе новокаина с интервалами в 6 часов. Весьма удобной дюрантной формой пенициллина являются экмоновоциллин и бициллин, которые назначают одномоментно по 1 200 000 ЕД или две инъекции по 600 000 ЕД с интервалом в 12 часов для экмоновоциллина и 24 часа для бициллина. Местное лечение при этом не применяется. Воспалительные явления обычно в течение 5-7 дней уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми; гонококков в них не находят.

В случае успешного лечения следует по истечении 7-10 дней после окончания введения пенициллина приступить к установлению излеченности. Если через 7-10 дней после окончания лечения пенициллином, несмотря на исчезновение гонококков, воспалительные явления (выделения из мочеиспускательного канала, нити в моче, эрозия на шейке матки и др.) остаются, больного или больную обследуют и в соответствии с топическим диагнозом приступают к местному лечению. Если гонококки окончательно не исчезли, то клиническое улучшение, наступившее после пенициллинотерапии, оказывается кратковременным: через 3-5 дней (а иногда и больше) после окончания введения пенициллина выделения из мочеиспускательного канала и шейки матки усиливаются и в них вновь обнаруживаются гонококки. В таких случаях необходимо дополнительное обследование. Если в гонорейный процесс вовлечены уже новые органы, то должно быть проведено соответствующее лечение. Если же процесс по-прежнему локализуется в мочеиспускательном канале у мужчин и в нижнем отделе мочеполового аппарата у женщин, следует применить другой антибиотик: стрептомицин (1-2 г), левомицетин (5-7 г), тетрациклин (3-5 г) и т. д.

Лечение осложненной и восходящей гонореи проводят по тем же принципам, что и неосложненной. В острой стадии заболевания следует применять пенициллин (2 000 000- 4 000 000 ЕД). Лишь после окончания пенициллинотерапии, что обычно сопровождается падением температуры до нормы, улучшением общего состояния и значительным уменьшением воспалительных явлений, нужно в зависимости от показаний приступить к дополнительным методам лечения: иммуно-, физиотерапии и местной терапии. В случаях вяло протекающей и хронической гонореи антибиотики следует, как правило, сочетать с иммунотерапией и местным активным воздействием на очаг поражения, в частности с физиотерапией.

Из иммунотерапевтических препаратов обычно применяют гоновакцину и молоко. Начальная доза гоновакцины 250-300 млн. микробных тел, молока - 2-3 мл. Инъекции делают с интервалами в 2-3 дня в зависимости от реакции, дозы каждый раз постепенно увеличивают; обычно достаточно 4-6 инъекций гоновакцины или молока. При осложнениях, сопровождающихся высокой температурой и тяжелым общим состоянием, необходимо воздержаться от применения гоновакцины и молока. В таких случаях показана аутогемотерапия .

Для местного лечения гонореи широко применяют различные химические (инстилляции или смазывания растворами азотнокислого серебра, протаргола), механические (бужирование, тампонада, массаж) и термические (диатермия) раздражители. Выбор того или иного раздражителя, степень раздражения, необходимая в каждом отдельном случае, зависят от интенсивности и характера патологического процесса в пораженном органе (мочеиспускательный канал, шейка матки и т. д.) и индивидуальной способности организма реагировать на то или иное раздражение. При остром и подостром гонорейном уретрите обычно применяют промывания мочеиспускательного канала раствором марганцовокислого калия (1 : 6000-8000). Основными методами физиотерапии гонорейных заболеваний являются тепловые процедуры: компрессы, местные ванны, микроклизмы, парафин, озокерит, диатермия и др.

Лечение детей, больных гонореей, осуществляется по тем же принципам, что и взрослых. В острой стадии заболевания ребенку назначают постельный режим. Лечение начинают с введения пенициллина (800 000-1 200 000 ЕД) по 50 000-100 000 ЕД с интервалами в 3 часа. У девочек, больных хронической гонореей, применяют гоновакцину (начальная доза 50-100 млн. микробных тел) или молоко (начальная доза 0,5-1 мл) с последующим назначением пенициллина. Детям до 3 лет иммунотерапию не проводят. Для местного лечения в острой стадии рекомендуют теплые сидячие ванночки из отвара ромашки или раствора марганцовокислого калия (1:10 000) 2 раза в день по 10-15 мин. В по дострой и хронической стадиях показано промывание влагалища через тонкий резиновый катетер раствором марганцовокислого калия с последующей инсталляцией 3-5 мл раствора протаргола (1-2%) или азотнокислого серебра (0,25- 1%). Инсталляция раствором азотнокислого серебра производится через день. Одновременно в мочеиспускательный канал через день закапывают глазной пипеткой 3-4 капли раствора протаргола (0,5-2%) пли азотнокислого серебра (0,25-0,5%). В случае проктита в прямую кишку вводят 5-10 мл 1-3% раствора протаргола.

К установлению излеченности гонореи приступают через 7-10 дней после окончания курса лечения. Критериями излеченности служат исчезновение воспалительных явлений и повторные отрицательные результаты бактериоскопического и бактериологического исследований мазков на гонококки до и после провокаций. Очень важно наблюдение за больным и проведение контрольных исследований в течение 1-2 мес. у мужчин и 2-3 менструальных периодов у женщин. Реакция Борде - Жангу и реакция на гоноантиген не могут быть использованы для установления излеченности гонореи, т. к. они длительно остаются положительными после исчезновения гонококков.

Профилактика гонореи.

Принципы и методы общественной и личной профилактики гонореи общие для всех венерических болезней. Общественная профилактика основана на законодательных мероприятиях и диспансерных методах обслуживания населения. Она заключается в обязательном и бесплатном лечении заболевшего, обследовании его семьи, выявлении источника заражения, профилактических осмотрах определенных групп рабочих и служащих, а также детей при приеме в ясли и детские учреждения. Личная профилактика в большинстве случаев гарантирует мужчину от заражения гонореей. У женщины личная профилактика значительно менее надежное средство. Лучшим профилактическим средством является кондом, одинаково предохраняющий от заражения гонореей как мужчину, так и женщину. Непосредственно после полового сношения применяются различные химиотерапевтические средства, главным образом препараты серебра (азотнокислого серебра, протаргол). Наиболее действенным методом профилактики гонореи у мужчин является обильное промывание мочеиспускательного канала раствором марганцовокислого калия (1 : 6000) в первые 12 часов после полового акта. В ряде городов организованы специальные пункты, в к-рых оказывают профилактическую помощь.

И. Порудоминский.