КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРЮШНОГО ТИФА
 

Тайны вирусов

...тысячи лет идет эта тихая невидимая война человека и вирусов...

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРЮШНОГО ТИФА

Инкубационный период при брюшном тифе в среднем равен 14 суткам. В первые дни болезни больной обычно чувствует лишь общее недомогание, познабливание, отсутствие аппетита, головную боль. Затем самочувствие ухудшается, усиливаются слабость и головная боль, присоединяется бессонница, больной вынужден лечь в постель.

Температура поднимается ступенеобразно, достигая 39-40 градусов. Язык обложен, отмечаются умеренный метеоризм, относительная брадикардия, увеличение селезенки. В крови - лейкопения с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией. С 5-7-го дня болезни появляются адинамия, затемнение сознания, возможен бред. Слизистые оболочки сухие, налет на языке становится резче выраженным, в срединной части у тяжелобольных - серо-коричневым. На 8-10-й день болезни на коже появляется розеолезная сыпь. К брадикардии присоединяется дикротия пульса. Болезнь переходит в фазу наивысшего развития.

Вследствие поражения нервной системы в этом периоде заболевания может появиться бред и даже наступить коматозное состояние. Испражнения - в виде "горохового супа", чаще отмечается задержка стула. Артериальное давление снижено.

Могут развиться специфические для брюшного тифа осложнения: кишечное кровотечение и прободение кишок с последующим перитонитом. Возможны и другие осложнения (отит, паротит, пневмония, менингит, миокардит, пролежни, у беременных преждевременные роды и др.). Длительность этого периода непостоянна, но чаще около двух недель.

В четвертую фазу болезни становятся более выраженными утренние ремиссии температуры и снижение ее по типу лизиса.

Симптомы болезни постепенно исчезают, нормализуется сон, слизистые оболочки увлажняются, налет на языке исчезает, появляется аппетит, повышается диурез. С нормализацией температуры болезнь переходит в заключительную фазу - реконвалесценции. Однако иногда могут последовать рецидивы - один или несколько (рис. 1). 3-5% людей, перенесших брюшной тиф, становятся хроническими бациллоносителями.

Рис. 1. Температурная кривая при брюшном тифе с рецидивом

Рис. 1. Температурная кривая при брюшном тифе с рецидивом

Рис. 2. Температурная кривая типа Вундерлиха при брюшном тифе.

Рис. 2. Температурная кривая типа Вундерлиха при брюшном тифе.

Лихорадка.

Для брюшного тифа характерна трапециевидная температурная кривая (так наз. вундерлиховская кривая), включающая три, а в тяжелых случаях - четыре фазы (рис. 2). Первая фаза (3-4 дня) характеризуется нарастанием температуры. Во второй фазе (1, 5-2-3 недели, иногда больше) лихорадка в большинстве случаев бывает непрерывной - между утренней и вечерней температурой отмечаются небольшие ремиссии. Третья фаза - амфиболическая - характеризуется крутыми размахами температурной кривой. В четвертую фазу (5-8 дней, нередко больше) происходит угасание клинических симптомов и литическое снижение температуры.

Температурной кривой при брюшном тифе свойственна волнообразность (так наз. кривая типа Боткина) - чередование периодов высокой и более низкой температуры (рис. 3).

У людей, привитых против брюшного тифа и затем заболевших, а также при абортивном течении брюшного тифа, т. е. при стертой форме, температурная кривая атипична (рис. 4).

Рис. 4. Температурная кривая при стертой форме брюшного тифа.

Рис. 4. Температурная кривая при стертой форме брюшного тифа.

На температурной кривой отсутствует ступенеобразный отрезок. Вместо литического падения может наблюдаться критическое.

За последние годы при брюшном тифе все чаще отмечается укороченная до 10-14 дней лихорадка с отсутствием выраженного status typhosus.

Органы пищеварения.

Язык покрывается серовато-белым налетом, кроме краев и кончика, которые имеют ярко-красный цвет ("тифозный язык"). В зеве нередко с первых дней заболевания наблюдается набухание и покраснение миндалин. Довольно постоянными признаками брюшного тифа являются метеоризм и запор. Понос бывает редко. Селезенка и печень увеличиваются; нарушается холестеринэстерифицирующая пигментная функция печени, что сопровождается уменьшением содержания холестерина в крови.

Рис. 3. Температурная кривая типа Боткина при брюшном тифе.

Рис. 3. Температурная кривая типа Боткина при брюшном тифе.

Кожа.

Розеолезная сыпь вначале имеет вид розовых пятен, обычно слегка приподнимающихся над поверхностью кожи. Число их, как правило, невелико. Сначала сыпь появляется на коже живота и боковых частей груди, но может захватывать и другие места. Обычно розеолы держатся 3-5 дней, после чего подвергаются обратному развитию; на смену исчезающим возникают новые розеолы. У тяжелобольных высыпание может носить геморрагический характер. В некоторых случаях брюшного тифа протекает без сыпи.

Органы дыхания.

Болезнь может сопровождаться развитием бронхита и бронхопневмонии.

Сердечно-сосудистая система.

Обычно при брюшном тифе артериальное давление понижено и в некоторых случаях может произойти внезапное падение его вплоть до коллапса. В период выздоровления возможны тромбофлебиты, особенно ног. Поражение сердечной мышцы при брюшном тифе выражается в миодистрофии, в более тяжелых случаях - в миодегенерации.

Кровь и кроветворные органы.

Для брюшного тифа характерны лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и тромбоцитопения, нейтропения со сдвигом влево (лимфоцитов до 40-60%). При осложнениях картина крови претерпевает ряд изменений, теряя типичные для брюшного тифа особенности: исчезает лейкопения, появляется нейтрофилез. Могут наблюдаться отклонения от характерной для брюшного тифа гемограммы; эозинофилы, например, обнаруживаются в разгар болезни у людей, привитых против брюшного тифа, и при легкой форме заболевания. РОЭ в начале болезни ускорена незначительно, к концу заболевания цифры ее повышаются; нормализуется РОЭ значительно позже.

Нервная система.

В начале болезни постепенно развиваются вялость, сонливость, задержка психических реакций, адинамия, доходящая до полной прострации, расстройство функции сфинктеров, сопорозное и коматозное состояния; отмечаются головная боль, светобоязнь, сведение мышц затылка, сильные подергивания мышц, ригидность и даже судороги. В некоторых случаях развивается менингит. Отмечаются моно- и полиневриты. Возможны истинные психозы.

Мочеполовая система.

В начале болезни количество мочи уменьшается. Нередко отмечаются пиелит и цистит. У женщин могут прекращаться менструации, реже возникает метроррагия. У беременных могут быть выкидыши и преждевременные роды.

Органы чувств.

Понижение слуха, шум и звон в ушах обычны. Иногда наблюдается воспаление среднего уха с гноетечением; в отделяемом обнаруживаются брюшнотифозные бактерии.

Костно-мышечная система.

Наблюдается атрофия и слабость мышц. Иногда развивается спондилит.

Особенности течения.

Тяжесть течения брюшного тифа может варьировать. Нередко заболевание протекает без характерных кардинальных симптомов (стертая форма): температура на всем протяжении болезни остается невысокой, отсутствует характерный status typhosus, не выражена сыпь и т. п. В отдельных случаях клиническая картина может быть стертой настолько, что распознавание брюшного тифа без бактериологического исследования становится невозможным. В последнее время в 10-20% случаев можно наблюдать стертую форму заболевания, для которой характерно следующее:

1) внезапное начало с быстрым повышением температуры; наряду с этим чаще наблюдается и критическое падение температуры: весь лихорадочный период нередко укорачивается и длится от 6 до 14 дней;

2) status typhosus может отсутствовать или быть не резко выраженным;

3) очень скудная сыпь появляется раньше обычного срока;

4) при лейкопении и относительном лимфоцитозе в крови нередко обнаруживаются эозинофилы;

5) болезнь протекает легко, редко сопровождается осложнениями, быстро завершается реконвалесценцией. Особенно часто подобное течение брюшного тифа принимает у привитых.

Осложнения.

Важнейшие - кишечные кровотечения и прободение кишок.

При кишечном кровотечении обычно падает температура, учащается пульс, наблюдаются бледность и нередко коллапс. Из кишечника выделяется чистая кровь, частично в виде сгустков или мелены (дегтеобразный кал). Частота осложнений кровотечением в разные эпидемии различна. Самое опасное осложнение брюшного тифа - прободение язвы кишечника с последующим развитием перитонита. Из других осложнений возможны пролежни, пневмония, паротит, холецистит, пиелоцистит, менингоэнцефалит, психозы, невриты, тромбофлебит и др.

Диагноз брюшного тифа.

Помимо учета клинических данных, должен основываться в значительной степени на результатах микробиологического исследования. Дифференциальный диагноз брюшного тифа следует проводить с центральной пневмонией , бруцеллезом , лимфогранулематозом , сепсисом , милиарным туберкулезом легких и сыпным тифом. Лихорадочное состояние, обложенный язык (по типу тифозного) при отсутствии других симптомов должны вызывать подозрение на брюшной тиф.

А. Билибин.